膜性腎病濕證調查問卷的構建及尿蛋白與濕證的相關性探討

洪曉帆， 黎創， 蔡鳳丹， 王曉婉， 梁星， 徐鵬，， 包崑，

[1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院省部共建中醫濕證國家重點實驗室，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510006；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院廣東省中醫藥防治難治性慢病重點實驗室，廣東廣州510120；4.廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二附屬醫院）腎內科，廣東廣州 510120]

膜性腎病（membranous nephropathy）是導致成人腎病綜合征的一個常見病因[1]，其特征性病理學改變為腎小球毛細血管襻上皮側可見大量的免疫復合物沉積。目前應用中醫診治膜性腎病有較多優勢。膜性腎病以水腫、蛋白尿等為主癥，可歸屬中醫“水腫”“尿濁”等范疇，其病因病機與“濕”密切相關[2]，臨床上膜性腎病患者也常伴有不同程度的濕證。但一直以來缺乏客觀評價膜性腎病患者濕證程度的標準，有關膜性腎病患者濕證程度與疾病之間的相關性研究也未見報道。鑒于以上原因，本研究基于《證素辨證學》[3]中的濕證證候表，通過檢索相關文獻對表中濕證證候進行擴展，形成初步調查問卷后，對膜性腎病患者進行預試問卷分析，得到膜性腎病濕證調查工具，運用此調查工具對該人群進行濕證評分，以探究該人群中尿蛋白與濕證嚴重程度的相關性?，F將濕證調查工具的形成過程及預試問卷分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 構建濕證調查問卷的問卷題項以《證素辨證學》為基礎，同時在知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等各大數據庫中檢索有關膜性腎病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征中醫診斷、辨證分型標準、相關證候、證型臨床研究及名醫經驗的相關文獻，對《證素辨證學》中濕證量表的條目進行擴展，形成膜性腎病濕證調查問卷的問卷題項。

為擴展濕證癥狀而進行的文獻檢索過程中，對納入的文獻要求如下：（1）為中醫藥類相關的中醫或中西醫結合的研究論文；（2）研究論文提及慢性腎炎、腎病綜合征、膜性腎病相關的診斷及辨證分型標準，且證型必須有具體癥狀描述；或由國家中醫藥管理局確定的國家級名老中醫、全國名老中醫傳承工作室建設項目專家及傳承指導老師、各省名中醫發表的文獻（包含經驗總結）；（3）指南/標準/方案制定方法包括會議共識、專家共識、循證方法等；臨床研究病例數要求至少30例。（4）文獻規范原則：對于辨證分型、癥狀描述相同的文獻，以1篇計；對于采用同一辨證標準者，將各項標準作為1篇文獻進行納入。對于不同期刊或作者的同一專家經驗總結者，將作為1篇文獻進行納入。

文獻檢索與篩選過程中，出現以下任何一項者，均予以排除：（1）無明確作者或年代記錄的相關文獻條目；（2）西醫、民族醫學診治的相關文獻；（3）基礎實驗類、科普類的文獻；（4）未涉及辨證分型，或有辨證分型但無具體癥狀描述的文獻；（5）為其他慢性原發性腎小球疾病的相關文獻，如隱匿性腎小球腎炎、IgA型腎病、局灶節段性腎小球硬化等；（6）為繼發性腎小球疾病的相關文獻，如狼瘡性腎炎、紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、糖尿病腎病等；（7）其他非腎小球疾病的相關文獻，如慢性腎盂腎炎、心衰、多囊卵巢綜合征等；（8）小兒腎病相關文獻。

基于《證素辨證學》中的濕證證候表[3]，通過文獻檢索題項按癥狀的嚴重程度分為無、輕度（偶有癥狀/感覺輕微）、中度（癥狀持續/感覺明顯）、重度（程度顯著/影響生活）4個選項，形成膜性腎病濕證調查問卷。

1.2 采用問卷調查的方式探討膜性腎病患者尿蛋白與濕證的相關性將形成的膜性腎病濕證調查問卷錄入“采集易”APP，于2020年8月至2021年1月對廣東省中醫院大學城醫院膜性腎病專病門診及腎內科住院部所有已確診為膜性腎病的患者進行問卷調查，同時收集患者的相關實驗室指標如尿蛋白等。

1.2.1 預試問卷分析根據吳明隆所著的《問卷統計分析實務——SPSS操作與應用》一書中的預試問卷分析步驟[4]，問卷選項按無、輕度、中度、重度分別計為1、2、3、4分，并錄入SPSS23.0軟件。對收集到的問卷調查結果進行預試問卷分析，保留信度、效度良好的題項作為膜性腎病濕證調查工具的條目，形成針對膜性腎病患者人群信度、效度良好的濕證調查工具。

預試問卷分析包括以下4個步驟：（1）問卷的決斷值檢驗。以問卷總得分前27%和后27%做為兩個極端組進行比較，極端組的差異值稱為決斷值，決斷值檢驗未達顯著（顯著性檢驗概率P值大于0.05）的題項予以刪除；P值越小表示該題項的鑒別度愈佳。（2）求參與條目與總分的相關。條目與總分的相關愈高，表示該條目與整體問卷的同質性愈高，所要測量的特質更為接近；若兩者為低度相關（相關系數r＜0.4），表示條目與整體問卷的同質性不高，可考慮刪除。（3）通過檢驗量表的克隆巴赫系數進行信度檢驗。信度檢驗旨在檢視條目刪除后的整體問卷的信度系數變化的情形，如果條目刪除后的問卷整體信度系數比原先的信度系數（內部一致性α系數）高出許多，則此條目與其余條目所要測量的屬性或特質可能不相同，代表此條目與其他條目的同質性不高，可考慮將此條目刪除。（4）共同性與因素負荷量。共同性表示條目能解釋共同特質或屬性變異量。共同性的數值愈高，表示能測量到濕證特質的程度愈多；共同性較低的條目與問卷的同質性較少，因而該題項可考慮刪除。因素負荷量則表示條目與濕證相關的程度，條目在共同因素的因素負荷量愈高，表示條目與共同因素（濕證）的關系愈密切，亦即其同質性愈高。一般要求條目的共同性≥0.2，因素負荷量≥0.45。

1.2.2 探討膜性腎病患者中尿蛋白與濕證的相關性2020年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南中將尿蛋白<3.5 g/d、持續6個月以上尿蛋白>8.0 g/d分別作為評估膜性腎病低風險和高風險的重要指標之一。參考該指南，根據患者納入時最近一次尿蛋白檢驗（24 h尿蛋白或尿蛋白肌酐比）將所有納入患者分為低尿蛋白組（蛋白尿＜3.5 g）、中尿蛋白組（3.5 g≤尿蛋白≤8.0 g）和高尿蛋白組（尿蛋白>8.0 g），運用第3步得到的濕證調查工具對所有患者進行評分，運用SPSS軟件對各組的各條目評分結果及總分進行組與組之間的曼-惠特尼秩和檢驗，觀察各組之間條目與濕證證素總分之間是否有統計學差異，以了解膜性腎病患者尿蛋白與濕證的相關性。

2 結果與分析

2.1 文獻檢索結果《證素辨證學》列舉的常見濕證證候28條：身體酸（困）重、頭蒙如裹、形體肥胖、嗜睡、口黏膩、惡心、厭油膩、腹脹、身熱不揚、汗出不徹、身黃、目黃、尿黃褐、新起便稀、大便有黏液、大便如黃糜、新病尿頻、排尿澀痛、帶下多而黏、帶下色黃氣臭、陰部濕疹、陰部瘙癢、關節腫、關節痛、酸重痛、苔膩、脈濡、脈滑。其中身黃、目黃、尿黃褐、新病尿頻、排尿澀痛、帶下色黃氣臭此6項雖是《證素辨證學中》濕證的常見癥狀，但同時也是該書中熱證的常見癥狀，臨床上亦多考慮與熱證相關。為提高問卷評估濕證的特異性，此6項暫不納入此次問卷的題項。陰部瘙癢在臨床上多考慮與風證、熱證相關[5]（《證素辨證學》學亦將瘙癢歸為風證常見癥狀），若由濕邪引起，臨床上男性常伴有陰囊潮濕癥狀，女性則常伴有帶下量多的癥狀，故將帶下多而黏、陰部濕疹、陰部瘙癢合并為帶下量多/陰囊潮濕作為問卷題項。由于此次研究時問卷主要發放給患者，由患者填寫，脈象患者無法自評且不同醫生把脈可能得到不同的結果結論，可導致脈象檢查具有一定的主觀性，故此次調查問卷不設置脈象相關題項。

文獻檢索結果總共得到相關文獻68篇[6-73]（文獻列表詳見附錄）。仔細閱讀文獻，篩選不同于《證素辨證學》中的濕證證候描述，得到擴展條目（B），見表1。

表1 基于文獻檢索結果篩選出的不同于《證素辨證學》濕證證候的膜性腎病患者濕證擴展條目Table 1 The expanded items for damp type of membranous nephropathy differed from the damp syndrome manifestations listed in Differentiation of Syndrome Elements based on the literature screening results

2.2 調查問卷題項的確定基于文獻檢索結果并與《證素辨證學》濕證證候比較，確定調查問卷題項，共26項（Q1~Q26）。各題項具體如下：Q1：水腫；Q2：形體肥胖；Q3：肢體關節酸痛沉重；Q4：肢體乏力或倦怠；Q5：精神疲倦或嗜睡；Q6：面色穢濁如有污垢；Q7：面部或頭發油膩；Q8：口黏膩；Q9：口氣重；Q10：口渴但不想喝水；Q11：身熱不揚；Q12：汗出不暢；Q13：嘔惡或惡心嘔吐；Q14：脘腹脹滿；Q15：小便渾濁或有明顯泡沫尿；Q16：大便不成形；Q17：大便次數多；Q18：大便黏滯；Q19：頭蒙如裹；Q20：胃口變差；Q21：帶下量多/陰囊潮濕；Q22：肌膚瘡瘍或濕爛；Q23：舌苔厚；Q24：舌苔膩；Q25：舌水滑多津；Q26：舌體胖大。

2.3 膜性腎病濕證調查表的形成選擇2020年8月至2021年1月于廣東省中醫院大學城醫院膜性腎病專病門診及腎內科住院部就診的膜性腎病患者共61例開展預試問卷分析，其中52例患者完成了濕證調查表所有題項。對收集到的問卷進行預試問卷分析后，結果如表2所示。

表2 對52例膜性腎病患者的預試問卷分析結果Table 2 Pretest results of questionnaire in 52 cases of membranous nephropathy patients

根據預試問卷分析結果，Q1水腫、Q3肢體關節酸痛沉重、Q4肢體乏力或倦怠、Q5精神疲倦或嗜睡、Q6面色穢濁如有污垢、Q8口黏膩、Q13嘔惡或惡心嘔吐、Q14脘腹脹滿、Q15小便渾濁或有明顯泡沫尿、Q20胃口變差、Q21帶下量多/陰囊潮濕共11個題項可構成針對膜性腎病患者信度、效度良好的膜性腎病濕證調查表。

2.4 膜性腎病患者尿蛋白與濕證的相關性分析根據尿蛋白程度將患者分為低尿蛋白組（31例）、中尿蛋組（14例）和高尿蛋白組（7例），運用濕證調查工具對低、中、高尿蛋白組進行評分后，對3組之間各題項評分及總分行秩和檢驗，結果見表3、表4。

表3 膜性腎病低、中、高尿蛋白組的濕證評分結果Table 3 Results of the damp syndrome scores among the membranous nephropathy patients with low-，middle-，and high-level of urinary protein [M（P25，P75），分]

表4 膜性腎病低、中、高尿蛋白組的濕證評分比較Table 4 Comparison of the damp syndrome scores among the membranous nephropathy patients with low-，middle-，and high-level of urinary protein

由表3、表4可知：（1）低尿蛋白組水腫（Q1）、口黏膩（Q8）、小便渾濁或有明顯泡沫尿（Q15）的癥狀評分及濕證總分低于中尿蛋白組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；（2）低尿蛋白組水腫（Q1）、肢體乏力或倦?。≦4）、脘腹脹滿（Q14）、小便渾濁或有明顯泡沫尿（Q15）、胃口變差（Q20）的癥狀評分及濕證總分低于高尿蛋白組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；（3）中尿蛋白組胃口變差（Q20）的癥狀評分及濕證總分低于高尿蛋白組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。以上結果提示：中尿蛋白組濕證程度較低尿蛋白組嚴重，主要濕證證候差異表現在水腫、口黏膩及小便渾濁或有明顯泡沫尿；高尿蛋白組濕證程度較低尿蛋白組嚴重，主要濕證證候差異表現在水腫、肢體乏力或倦怠、脘腹脹滿、小便渾濁或有明顯泡沫尿及胃口變差；高尿蛋白組濕證程度較中尿蛋白組嚴重，主要濕證證候差異表現在胃口變差。上述結果共同說明：膜性腎病患者尿蛋白程度與濕證相關，濕證程度越重、癥狀越明顯，尿蛋白越多。

3 討論

膜性腎病患者以水腫、蛋白尿為主要臨床表現。水腫的形成是由于體內水液運化失調、停聚于組織間隙，主要與腎主水及脾主運化的功能失調相關[15]。蛋白尿的形成是由于精微物質外泄，主要與腎主封藏、脾主升清的功能失調相關。濕邪是導致上述病變的重要致病因素，然而如何測量膜性腎病患者的濕證程度，目前尚未見系統完整的研究。本研究以《證素辨證學》為基礎，通過檢索文獻，初步構建膜性腎病濕證調查表，并納入門診及住院部患者行預試問卷分析，形成濕證調查表，運用此膜性腎病濕證調查表來評估膜性腎病人群的濕證程度；對比該人群中不同尿蛋白水平患者的濕證程度差異，發現膜性腎病患者濕證程度越重，尿蛋白水平越高。蛋白尿既是腎病造成的結果，又是腎病加重的危險因素，2020年的KDIGO指南中將尿蛋白<3.5 g/d、持續6個月以上尿蛋白>8 g/d分別作為評估膜性腎病低風險和高風險的重要指標之一，可見控制尿蛋白水平對控制膜性腎病具有重要意義。本研究的結論可為中醫運用祛濕劑控制膜性腎病患者蛋白尿從而改善患者癥狀、治療膜性腎病提供實驗依據。此外，目前中醫領域尚無針對膜性腎病的濕證嚴重程度評估量表，本研究通過對特定人群進行預試問卷分析，形成針對該人群的濕證調查工具，可作為建立膜性腎病濕證量表的探索性研究，對日后膜性腎病濕證量表的建立具有一定的參考價值。

然而，因本研究檢索文獻均來源于網上數據庫，未系統查閱專家著作，亦未組織該領域的專家調查以形成專家共識，有可能忽略膜性腎病患者的某些濕證表現。另外，由于本研究目前納入病例數尚少，故只是對膜性腎病患者尿蛋白與濕證的相關性的初步探討。今后將不斷廣泛收集臨床資料，開展腎病領域的中醫專家共識調查，結合專家共識，逐步深入、系統地研究，以建立系統且完善的膜性腎病濕證量表，為臨床評估膜性腎病患者的濕證程度及探究濕證與膜性腎病之間的關系提供更高級別的證據。