冠心病的藥物治療（二）

文/中日醫院心臟科主任醫師 柯元南 圖片提供/壹 圖

二、抗血小板治療

1.阿司匹林

冠心病患者服用抗血小板藥物的目的是防止血小板在動脈粥樣硬化斑塊表面聚集形成血栓，而發生心血管事件。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、西洛他唑等。這些抗血小板藥物通過不同的途徑達到抑制血小板聚集的作用。最常用的是阿司匹林，這是因為其價格便宜，且預防心血管事件的效果確切，許多大規模臨床研究的結果也支持。一般穩定的冠心病患者用阿司匹林一種藥抗血小板就可以，每日劑量75～150毫克。阿司匹林通過花生四烯酸途徑抑制血小板聚集，接觸過阿司匹林的血小板不再有聚集功能。阿司匹林抑制血小板聚集的作用是不可逆的，因此服用阿司匹林者如要做手術，或者拔牙、安裝起搏器等，最好停用阿司匹林5～7天，待新生的血小板足夠多，血小板聚集功能恢復后再做手術，以免出血過多。已有冠心病或有冠心病高危因素者，需要長期服用阿司匹林來預防或減少心血管事件。而對于經過醫生評估屬于冠心病中危或低危者，權衡利弊，可不必長期使用阿司匹林。阿司匹林服用時間可根據患者個人情況，任何時候均可。

阿司匹林用于冠心病的二級預防效果明顯，因此必須使用。對于冠心病的一級預防（即目前還沒有冠心病，用阿司匹林來預防冠心病）、高危因素者（如合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖等多個危險因素），應用阿司匹林也可能獲益。但是，對于危險因素不多者，阿司匹林的獲益較小，如果長期服用可能要冒一定風險（例如出血）。所以說，社會上有“40歲以上的人都需要服用阿司匹林”的說法，是沒有根據的。

阿司匹林主要的副作用是胃刺激和出血。腸溶制劑可以減少胃刺激。如出現黑便應及時就醫調整用藥。

2.氯吡格雷

對阿司匹林過敏或不耐受者，如有潰瘍病等情況，可以改用氯吡格雷。氯吡格雷抑制血小板聚集的途徑與阿司匹林不同，它是抑制通過二磷酸腺苷（ADP）途徑誘導的血小板聚集。氯吡格雷的價格較貴，因此不作為冠心病抗血小板治療的首選。氯吡格雷是一種前體藥，即本身在體外沒有抑制血小板聚集的作用，必須在體內經過肝臟代謝后才有抑制血小板聚集的作用。有些人肝臟缺少一種代謝氯吡格雷的肝酶（CYP2C19），或代謝能力較低，會使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱。這類患者可改用普拉格雷或替格瑞洛。這兩種抗血小板藥物的作用途徑與氯吡格雷相同。有時也可使用西洛他唑來抑制血小板聚集。與阿司匹林相似，氯吡格雷、普拉格雷抑制血小板聚集的作用也是不可逆的，使用這些藥物的患者如需外科手術，也應停用1周。而替格瑞洛抑制血小板聚集的作用是可逆的，停藥數小時后血小板聚集功能即可恢復，因此外科手術前不必停藥1周。

急性冠脈綜合征患者（急性ST段抬高心肌梗死，急性非ST段抬高心肌梗死和不穩定型心絞痛）或支架術后，為了防止支架內血栓形成，需要更積極地進行抗血小板治療。這時需要阿司匹林與氯吡格雷，或與普拉格雷、替格瑞洛聯合應用（二聯抗血小板治療），有些患者甚至還要短期聯用第三種抗血小板藥物（如替羅非班）。支架術后一般二聯抗血小板治療1年，以后改為單獨阿司匹林抗血小板治療，長期維持。（ 待續）