HFNC及持續低流量鼻導管吸氧用于老年AECOPD合并呼吸衰竭的臨床研究

李江麗，翟世娜，韓飛

（義馬煤業集團股份有限公司總醫院呼吸內科，河南 三門峽 472000）

慢性阻塞性肺疾病是老年人常見的呼吸系統疾病，該病預后較差，具有高致殘率和病死率[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病病情進程中的危急階段，患者疾病進展加快，易并發呼吸衰竭，嚴重影響患者生活質量[2,3]。目前治療AECOPD 合并呼吸衰竭主要以鼻導管低流量吸氧治療為主，但臨床治療中患者常出現鼻部干燥出血等不良反應[4]。經鼻高流量加溫濕化吸氧(high flow nasal cannula，HFNC)為一種由鼻導管吸氧演變而來的新型氧療方法，臨床逐漸用于呼吸衰竭的治療中，具有良好的療效[5]。HFNC 用于AECOPD 合并呼吸衰竭的治療已有部分報道，但有關其對此類患者心肌損傷指標的影響還缺少對照研究，故本文展開深入分析，以期為該病臨床治療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年9 月-2019年9 月于我院收治的200例AECOPD 合并呼吸衰竭的老年患者為研究對象，按照隨機數表法分為兩組，各100例。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 納入標準 ⑴患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》[6]中提出的AECOPD 臨床診斷標準，且經血氣分析等檢查確診合并有輕、中度呼吸衰竭（100mmHg≤氧合指數＜300mmHg）者；⑵年齡≥65歲；⑶患者血流動力學穩定；⑷具有無創呼吸機治療指征：呼吸性酸中毒或者氧合指數＜200mmHg；嚴重呼吸困難且具有呼吸功增加或呼吸肌疲勞的臨床征象；⑸患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ⑴合并氣胸或縱隔氣腫、嚴重肺出血者；⑵合并心、肺、腎、肝等嚴重器質性病變；⑶重度呼吸衰竭（氧合指數≤100mmHg）有氣管插管指征[7]（不能耐受無創呼吸機治療或無創呼吸機治療失敗;呼吸或心跳停止；呼吸停止伴有意識喪失；精神狀態受損嚴重，需鎮靜劑控制；嚴重誤吸；呼吸道分泌物長期不能排出；心率＜50 次/min，伴意識喪失；嚴重血流動力學不穩定，對血管活性藥物和液體療法無反應；嚴重室性心律失常；嚴重低氧血癥）者；⑷氣道阻塞者；⑸意識障礙，煩躁等不能配合治療者，GCS≤12 分；⑹妊娠、哺乳期婦女。

1.4 方法 兩組患者均接受常規基礎治療，包括抗炎解痙、舒張支氣管、化痰、抑制氣道炎癥等藥物治療，糾正電解質紊亂并給予營養支持治療。觀察組在常規治療基礎上聯合HFNC 治療,采用新西蘭費雪派克公司生產的RT040型全自動呼吸機，設置初始溫度為37℃，氧氣流速30L/min，相對濕度100%，吸入氧濃度為30%～50%，維持患者經皮血氧飽和度為90%左右,根據患者舒適度及耐受情況調節氣體溫度及流量。對照組在常規治療基礎上采用鼻導管低流量吸氧治療，設置氧流量＜3L，氧濃度為25%～30%，每日吸氧時間＞16h，維持患者經皮血氧飽和度為90%左右。觀察記錄兩組每天治療時間及參數。

1.5 觀察指標 ⑴比較兩組治療前及治療48h 血氣分析結果。采用丹麥雷度公司生產的ABL800型全自動血氣分析儀檢測血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數及pH 值水平。⑵比較兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率。采用北京航宇思達科技有限公司生產的TOP1800型心電監護儀監測并記錄患者心率及呼吸頻率。⑶采用AU5400 全自動生化分析儀及其配套試劑（日本奧林巴斯）檢測心肌損傷標志物肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)水平，正常值MYO 17.0～92.0ng/ml，CK-MB 0.00～5.00ng/ml，cTnI 0.00～0.10ng/ml。⑷比較兩組不良反應發生率。

1.6 統計學方法 選用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗，兩兩對比采用LSD 檢驗，理論頻數＜5 取校正卡方值，多時點比較采取重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療48h 血氣分析比較 兩組治療48h 后PaO2、SpO2、氧合指數均顯著高于治療前（P＜0.05），PaCO2顯著低于治療前（P＜0.05），pH值較治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療48h 后氧合指數顯著高于對照組（P＜0.05），PaCO2顯著低于對照組（P＜0.05）,PaO2、SpO2、pH 值較對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前及治療48h 血氣分析比較（）

表2 兩組治療前及治療48h 血氣分析比較（）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05。

2.2 兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率比較 兩組治療24h、48h 后心率和呼吸頻率均顯著低于治療前（P＜0.05），治療48h 后心率和呼吸頻率均顯著低于治療24h 后（P＜0.05）；觀察組治療48h 后呼吸頻率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率比較（）

表3 兩組治療前及治療24h、48h 心率和呼吸頻率比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療24h 比較，②P＜0.05。

2.3 兩組心肌損傷標志物比較 兩組治療前CKMB、MYO、cTNI 比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組CK-MB、MYO、cTNI 均顯著降低，且觀察組治療后CK-MB、MYO、cTNI 顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心肌損傷標志物比較（單位：ng/ml，）

表4 兩組心肌損傷標志物比較（單位：ng/ml，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療24h 比較，②P＜0.05。

2.4 兩組不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率為22.00%（22/100），其中鼻出血2例，鼻腔內氣流過大13例，吸入氣體溫度過高7例，較對照組不良反應發生率24.00%(24/100),鼻部干燥12例，鼻出血9例，鼻腔內氣流過大1例，吸入氣體溫度過高2例,比較差異無統計學意義（χ2=0.113，P=0.737）。

3 討論

AECOPD 是臨床常見的呼吸系統疾病，臨床特征以不完全可逆的氣流受限為主，病情受患者外部環境、自身體質及有害氣體或顆粒引起的異常炎癥反應影響，若治療不及時，病情繼續惡化易并發呼吸衰竭[8]。氧療是臨床治療AECOPD的常規治療方式，常用的經鼻導管低流量吸氧治療可為患者提供一定的呼吸支持，而其舒適性、穩定性對治療療效和患者耐受性影響較大[9]。HFNC 是一種通過導管經鼻輸入經加溫濕化處理的高流量混合氣體的新型氧療方法，目前已被證實在呼吸衰竭的治療中效果良好[10,11]。

本研究結果顯示,經過治療48h 后,兩組PaO2、SpO2、氧合指數較治療前均明顯升高，PaCO2較治療前顯著降低.而觀察組治療48h 后氧合指數明顯高于對照組，PaCO2顯著低于對照組.提示HFNC和經鼻導管低流量吸氧治療均可有效改善患者血氧指標，而HFNC 提升血氧飽和，降低二氧化碳儲留效果更佳。AECOPD 病理改變主要為氣道內嗜中性粒細胞浸潤，粘液纖毛運輸系統受損，同時支氣管內分泌物增多，導致呼吸道痰液引流不暢、支氣管管腔阻塞，引起二氧化碳潴留并引發呼吸衰竭[12]。有研究顯示，HFNC 治療患者對比常規氧療患者，痰液明顯稀釋，HFNC 可改善肺部纖毛系統的清理功能[13]。筆者認為，HFNC 可提供接近人體核心體溫37℃，100%相對濕度（44mg/L）的氣體，適宜的溫度可降低氣道炎癥反應，同時氧氣經濕化處理經鼻輸入能夠充分濕化氣道，稀釋痰液，促進痰液排出，避免因氣道堵塞引起二氧化碳儲留。另一方面HFNC 治療所提供的高流量氣流可改善患者肺部氣體交換，促進二氧化碳排出，降低Pa-CO2，改善通氣。

本研究結果顯示，兩組治療后心率和呼吸頻率均顯著改善，觀察組治療48h 后呼吸頻率顯著低于對照組，提示HFNC 可有效改善患者呼吸情況。有研究顯示，AECOPD 可使氣管壁狹窄，形成小氣道阻塞，氣道狹窄及內源性呼氣末正壓使患者吸氣負荷增大，呼吸肌效率降低，輔助呼吸肌參與做功，長期高負荷做功使呼吸肌疲勞，導致低氧及高碳酸血癥反復加重[14]。筆者認為，AECOPD 合并呼吸衰竭使得呼吸頻率反應性增快，長時間呼吸做功增加及呼吸頻率增快，導致呼吸肌疲勞，呼吸衰竭進一步加重。HFNC 高流量氣流可幫助患者呼吸肌做功，降低患者在覺醒時的呼吸頻率，改善氧合。此外，本研究發現，觀察組有少量患者出現鼻腔內氣流過大和氣體溫度過高引起的不適，予以降低吸入氣體流速及調整適宜溫度后，患者不適感有所減輕或消失，觀察組不良反應發生率較對照組比較無顯著差異，與鄭泓斌等[15]研究結果相似，提示HFNC 不會增加不良反應發生風險，具有較好的安全性。

既往有研究顯示[16,17]，老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者多存在不同程度的心功能損傷，其原因可能是呼吸衰竭引發的低氧、高碳血癥刺激主動脈竇化學感受器，血液高凝，使心臟負擔加重，且體內兒茶酚胺增高，產生大量氧自由基損傷心肌，另外患者機體長期處于缺氧狀態，細菌毒素使心臟受到刺激從而出現缺血、損傷，同時機體缺氧導致無氧酵解，酸性物質堆積，線粒體水腫，線粒體內酶釋放入胞質內，作用于細胞膜，影響生物合成及釋放，各種酶進入血液中，導致血液酶活力明顯上升，以上均提示針對AECOPD 合并呼吸衰竭患者有必要加強心肌保護，本次研究也顯示治療前兩組CK-MB、MYO、cTNI 均高于正常值，提示一定程度的心肌損傷，研究顯示觀察組治療后心肌損傷標志物均顯著低于對照組，提示HFNC 可一定程度保護心功能，減少心肌損傷，其原因可能與HFNC對氧合及血流動力學的改善更為顯著有關，HFNC 可短時間內改善患者缺氧情況，國外有研究顯示針對紐約心臟協會的心功能Ⅲ級的患者，采用HFNC 治療受益更加明顯，而本研究受限于樣本量，今后還需完善相關研究。

綜上，HFNC 可有效改善AECOPD 合并呼吸衰竭老年患者肺功能及血氧指標，可保護心肌，且具有良好的安全性，值得臨床推廣。