右美托咪啶對胸腔鏡縱膈腫瘤切術患者術后譫妄及血清NGAL、NSE蛋白的影響

張雷光，余暢月，高國峰

（1.開封市中心醫院，河南 開封 475000；2.開封市婦產醫院，河南 開封 475000）

縱膈腫瘤是臨床常見胸部疾病，胸悶、胸痛等呼吸道癥狀及腫瘤壓迫神經引起的神經系統癥狀及感染為其常見臨床表現。臨床常采用手術對患者進行治療，傳統開胸手術創傷較大，且患者恢復慢，隨著微創技術的發展，胸腔鏡下縱膈切除術已成為主流術式[1,2]。而術后譫妄是常見并發癥之一，譫妄的病理生理特點與各種復雜病因學基礎相關，常表現為認知能力、意識狀態的急劇改變及急性精神錯亂狀態等，術后譫妄會增加病死率，降低認知功能，延長住院時間等，嚴重影響預后[3]。因此采取積極有效的治療方式對患者術后譫妄進行干預是臨床研究重點。右美托咪啶為新型高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，不僅具有鎮靜催眠效果，還能減輕患者圍術期心血管應激反應，還可在一定程度上改善患者腦部缺血損傷情況，具有一定的腦保護作用[4]。且陳翠榮[5]研究提出，右美托咪啶在老年胸腔鏡手術患者中應用較佳，可顯著降低患者術后譫妄發生率，并改善腦部氧代謝狀態，但當前較少研究分析右美托咪啶在胸腔鏡縱膈腫瘤切術患者中的應用。本研究回顧性分析91例行胸腔鏡縱膈腫瘤切術的縱膈腫瘤患者一般臨床資料，探討對患者術后譫妄、血清NGAL、NSE蛋白的影響，旨在降低術后譫妄發生率，為改善預后提供理論依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8 月-2020年9 月在我院行胸腔鏡縱膈腫瘤切術的縱膈腫瘤患者91例為研究對象，回顧性分析其一般臨床資料，將在麻醉誘導后給予右美托咪啶靜脈輸注者納入研究組（n=48）,將在麻醉誘導后給予等量生理鹽水者納入對照組（n=43），其中研究組男26例，女22例；平均年齡42.56±5.17 歲（23～62）歲。對照組男23例，女20例；平均年齡42.59±4.33 歲（24～61），兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：⑴均確診為縱膈腫瘤并在我院行胸腔鏡縱膈腫瘤切術治療者；⑵依從性較佳者。排除標準：⑴一般臨床資料不完整者；⑵合并多種基礎性疾病者；⑶免疫力低下者。

1.3 方法 兩組均給予全麻手術，并在術中檢測患者腦氧飽和度，常規鋪巾、消毒、穿刺，固定rSO2電極在患者前額，確保可采集穩定數據。麻醉誘導前靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞公司)（0.5μg/kg）15min，對照組給予同等劑量氯化鈉注射液（0.9%）。采用丙泊酚（1～2mg/kg）+芬太尼（3μg/kg）+順阿曲庫銨(江蘇恒瑞公司)（0.15mg/kg）進行麻醉誘導，3min 后給予氣管插管并采用纖維支氣管鏡檢查插管情況后進行固定。連接麻醉機，控制雙肺呼吸潮氣量8～10ml/kg，頻率10～12 次/min，呼吸比1:2。單肺潮氣量6～8ml/kg，頻率10～12 次/min，呼吸比1:2。研究組持續泵入右美托咪定，設置速度0.3～0.5μg/kg/h，對照組泵入氯化鈉注射液（0.9%），并在手術結束前30min 停止泵入。兩組靜脈注射30mg 酮鉻酸，術中吸入七氟醚（1～3%），連續靜脈泵入3～4mg/kg/h 丙泊酚及0.1～0.2μg/kg/h 瑞芬太尼,并間斷性靜脈注射0.05mg/kg 順阿曲庫銨、0.2μg/kg 舒芬太尼維持麻醉效果至手術結束止。保證患者心率及血壓波動在正常值20%以內。

1.4 觀察指標 ⑴記錄兩組一般手術資料，包括術前麻醉時間、手術時間、復蘇時間、拔管時間、排氣時間。⑵采用MMSE 評分對患者麻醉前及術后1d認知功能進行評估：包括語言能力、注意力、回憶能力、記憶力、定向力、計算力條目，共含10 個題目，總分30 分，得分越高，患者智力越佳。采用CAM-CR 評估患者手術當天及術后1d術后譫妄情況，總分11～44 分，22 分診斷譫妄界限，22 分及以上為譫妄。⑶抽取患者麻醉前及術后1d 清晨空腹血，離心后取上層清液保存待檢，采用ELISA 法檢測患者麻醉前及術后1d 人中性粒細胞明膠相關性脂質運載蛋白（NGAL）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、鈣離子結合蛋白（S100β）水平。⑷采用ELISA 法檢測患者麻醉前及術后1d 炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）⑸記錄并比較兩組麻醉前及術后1d 心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。⑹記錄兩組術后并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件處理數據，無序分類資料采用χ2檢驗,計量資料以（）表示，組內計量資料比較采用配對樣本t 檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般手術資料 兩組術前麻醉時間、手術時間、復蘇時間、拔管時間、排氣時間比較無顯著差異（P＞0.5），見表1。

表1 一般手術資料

2.2 術后譫妄及手術前后認知功能評分比較 手術當天研究組CAM-CR 評分顯著低于對照組（P＜0.05）,術后1d 兩組CAM-CR 評分比較無顯著差異（P＞0.05）,麻醉前兩組MMSE 評分比較無顯著差異（P＞0.05）,術后1d 兩組MMSE 評分均明顯降低，但研究組MMSE 評分略高于對照組(P＜0.05),見表2。

表2 術后譫妄及手術前后認知功能評分比較

2.3 血清NGAL、NSE蛋白 麻醉前兩組NGAL、NSE、S100β 比較無顯著差異（P＞0.05），術后1d 兩組NGAL、NSE、S100β 均明顯升高,但研究 組NGAL、NSE、S100β 均明顯低于對照組（P＜0.05）,見表3。

表3 血清NGAL、NSE蛋白

2.4 炎癥水平 麻醉前兩組TNF-α、IL-6 比較無顯著差異（P＞0.05），術后1d 兩組TNF-α、IL-6 均明顯升高，但研究組TNF-α、IL-6 均明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 炎癥水平

2.5 血流動力學指標 麻醉前兩組HR、SpO2、MAP比較無顯著差異（P＞0.05），術后1d 兩組HR、MAP均明顯升高，SpO2降低，但研究組HR、MAP 均明顯低于對照組，SpO2高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 血流動力學指標

2.6 術后并發癥 研究組術后并發癥發生率8.33%明顯低于對照組27.91%（P＜0.05），見表6。

表6 術后并發癥

3 討論

術后譫妄是麻醉手術常見并發癥,在麻醉手術中因麻醉藥物不耐受及手術創傷等導致血流動力學波動較大，刺激機體釋放炎性因子，進一步加速下丘腦分泌糖皮質激素及促腎上腺皮質激素，炎癥因子的表達隨之被強化,在穿透血腦屏障后會導致中樞神經系統出現炎癥反應,進一步損傷腦部神經認知功能,而高炎癥狀態則會導致血流處于波動狀態，造成惡性循環，因此采用科學、有效的方式對術后譫妄進行治療是當前研究重點[6,7]。

本研究中兩組術前麻醉時間、手術時間、復蘇時間、拔管時間、排氣時間比較無顯著差異，提示采用右美托咪啶不會影響縱膈腫瘤患者手術相關指標。炎癥因子對免疫應答及炎性反應均有介導、調節的作用，若機體炎癥反應較強，則會刺激機體造血功能，讓血管內反應處于失控狀態，進一步損傷血管內皮細胞及相關器官、組織，TNF-α、IL-6為常見炎癥因子指標[8,9]，本研究發現術后1d 兩組TNF-α、IL-6 均明顯升高，但研究組TNF-α、IL-6均明顯低于對照組，提示采用右美托咪啶可有效降低縱膈腫瘤患者術后炎癥反應，分析可能是因為右美托咪啶能有效穩定術中氧氣供給及血液供給水平，避免因局部心肌缺血引起的應激反應，進一步減少炎性介質的釋放，發揮抗炎作用[10]。本研究中術后1d 兩組HR、MAP 均明顯升高，SpO2降低，但研究組HR、MAP 均明顯低于對照組，SpO2高于對照組，提示采用右美托咪啶可有效改善縱膈腫瘤患者血氣指標。分析可能是因為右美托咪定為選擇性α 腎上腺受體激動劑，可激動藍斑核-α受體，進一步對交感神經的活性發揮抑制作用，減少機體釋放腎上腺素，發揮鎮靜、抗焦慮作用，有效減少機體應激反應。本研究發現手術當天研究組CAM-CR 評分顯著低于對照組，術后1d 兩組MMSE 評分均明顯降低，但研究組MMSE 評分略高于對照組，分析可能與右美托咪定能降低機體炎癥因子水平及應激反應有關。

NGAL在正常情況下表達較低，而在機體出現炎癥反應及應激反應時顯著升高，影響組織代謝；NSE、S100β 是腦損傷的標志性因子，特異性較高，S100β 高水平具有神經毒性，而在低水平時可修復神經，腦損傷后患者機體中S100β 明顯升高，增加大腦缺氧缺血易感性，進一步引起神經細胞凋亡；NSE在正常情況下表達較低，圍術期因多種因素引起患者腦細胞手段、腦部血流量減少、神經元受損等增加NSE 釋放入外周血，可通過檢測外周血中NSE水平評估腦組織損傷程度[11]，本研究發現術后1d 兩組NGAL、NSE、S100β 均明顯升高，但研究組NGAL、NSE、S100β 均明顯低于對照組，提示采用右美托咪啶可顯著減輕縱膈腫瘤患者中樞炎癥反應及神經損傷。分析可能是因為右美托咪定可抑制機體缺血、缺氧產生的腦組織炎癥反應，機體中兒茶酚胺血漿濃度降低，可有效改善認知功能[12,13]。另外右美托咪啶可觸發中樞神經系統中藍斑上的α2受體，在進入機體后可讓機體近似睡眠狀態，還可刺激外周α2受體及脊髓，降低去甲腎上腺素分泌，隨后降低機體應激能力，發揮抗焦慮、鎮痛作用；且右美托咪定的應用還可激活腺苷環化酶通路，進一步改善患者腦血流灌注，增加生長因子表達，調節神經細胞功能，減少NO 生成，發揮保護神經作用，進一步降低術后譫妄發生率[14]。本研究中研究組術后并發癥發生率8.33%明顯低于對照組27.91%，提示采用右美托咪啶可有效降低縱膈腫瘤患者術后并發癥發生率。

綜上所述，右美托咪啶可有效降低縱膈腫瘤患者術后譫妄發生率、炎癥因子水平、術后并發癥發生率及腦損傷程度，患者血流動力學及認知功能均得到明顯改善，值得推廣。