術(shù)前血清膽紅素預(yù)測(cè)冠心病支架患者再狹窄的意義探討

李倩 寇妍妍

心血管疾病作為人類健康首要威脅,是許多國家的重大災(zāi)難。根據(jù)世界衛(wèi)生組織1992 年公布的13 個(gè)國家的數(shù)據(jù),35～75 歲的患者冠心病死亡率仍然是主要死因。根據(jù)1993 年國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心,公布的1995 年死因排序數(shù)據(jù),心臟病占總死因的33%,其中冠心病占23.7%,位列五大死因之首［1］。我國與發(fā)達(dá)國家相比是冠心病低發(fā)病率國家。然而自1990 年代以來,我國心血管疾病的發(fā)病率逐年上升。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國心腦血管疾病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的1/4 左右,腦血管疾病占43%,冠心病占13%。1975 年世界上第一例應(yīng)用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈狹窄病例［2］。冠心病支架自那以后作為一種重要技術(shù),在世界范圍內(nèi)成為心臟病介入治療的序幕。迄今為止的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)不斷發(fā)展,以其創(chuàng)傷小和療效快受到廣大患者青睞,目前全世界每年有300 萬患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療治療。我國1986 年首次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,經(jīng)過34 年發(fā)展我國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)已成為治療冠心病的重要手段［3］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是我國常見多發(fā)病,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是治療有效方法。預(yù)計(jì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者數(shù)量將繼續(xù)增加。其中較多患者患有糖尿病和慢性完全閉塞性疾病,這可能使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療變得更加復(fù)雜。目前影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療療效的是支架內(nèi)再狹窄。支架內(nèi)再狹窄為支架置入術(shù)后5～10 個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影凈損失率>50%。支架植入術(shù)后3 個(gè)月或3 個(gè)月以上的架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高,尤其是糖尿病患者和多血管病變患者的發(fā)生率為11%～32%,架內(nèi)再狹窄發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,受多種因素影響。因此,加深對(duì)架內(nèi)再狹窄研究更為迫切,雖然二代藥物支架的應(yīng)用進(jìn)一步減少了術(shù)后再狹窄的發(fā)生,但架內(nèi)再狹窄依然是臨床應(yīng)用主要問題。作者研究AIP、血清膽紅素與支架置入術(shù)后再狹窄的關(guān)系,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月～2020 年9 月在沈陽七三九醫(yī)院就診的70例冠心病支架患者,其中35例未再狹窄患者作為對(duì)照組,35例再狹窄患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組男19例,女16例,年齡51～73 歲,平均年齡(60.11±4.30)歲；試驗(yàn)組男16例,女19例,年齡52～74 歲,平均年齡(61.22±4.27)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。術(shù)后2～3 年內(nèi),根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷是否再狹窄。再狹窄標(biāo)準(zhǔn)為冠脈支架兩端狹窄程度距支架邊緣≤5 mm,或兩端管腔直徑≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除缺乏本研究所需的基本資料患者,排除急慢性傳染病,排除血管造影復(fù)查時(shí)原支架植入血管,或其他部位狹窄的冠狀動(dòng)脈血管患者；排除明確診斷有肝腎疾病、惡性腫瘤的患者；排除使用影響膽紅素代謝藥物的患者；排除嚴(yán)重心功能不全患者；排除有腎病、自身免疫性疾病和代謝綜合征患者；排除腫瘤和急性腦血管病患者。

1.2 方法 所有患者入院后的早晨空腹從肘靜脈取靜脈血5 ml。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定FBG、BUN、TC、TG、HDL-C 和LDL-C 水平,并測(cè)定AST、ALT、TBIL、DBIL、DBIL 水平。實(shí)驗(yàn)室符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),血樣送醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)后采用Judkin’s 法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影、血管病變、血管造影結(jié)果。由本院3 名以上介入性心臟病專家鑒定記錄。根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)冠狀動(dòng)脈造影指南,再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為支架兩端狹窄程度距支架邊緣≤5 mm,或管腔內(nèi)徑及支架兩端應(yīng)≥50%,計(jì)算AIP。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者FBG、BUN、ALT、AST、TBIL、IBIL、DBIL、TC、TG、HDL-C、LDL-C、AIP 水平。AIP 是反映低密度脂蛋白膽固醇顆粒直徑的一個(gè)指標(biāo)。AIP=Lg(TG/HDL-C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平比較 試驗(yàn)組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平與對(duì)照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平比較(±s)

表1 兩組患者FBG、BUN、ALT、AST 水平比較(±s)

注：兩組比較,P>0.05

2.2 兩組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平比較 試驗(yàn)組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平比較 (±s)

表2 兩組患者TBIL、IBIL、DBIL 水平比較 (±s)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較 (±s,mmol/L)

表3 兩組患者TC、TG、HDL-C 水平比較 (±s,mmol/L)

注：兩組比較,P>0.05

2.4 兩組患者LDL-C、AIP 水平比較 試驗(yàn)組患者LDL-C、AIP 水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者LDL-C、AIP 水平比較(±s)

表4 兩組患者LDL-C、AIP 水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

冠心病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致的缺血性心臟病,支架植入術(shù)是常用的治療手段,具有創(chuàng)傷小效果佳的臨床優(yōu)點(diǎn)。近年來,盡管抗血小板藥物和他汀類藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范,各種新技術(shù)相繼發(fā)現(xiàn),但患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后發(fā)生再狹窄仍然沒有解決,且是一個(gè)嚴(yán)重臨床問題,嚴(yán)重威脅患者［4］。本研究旨在探討AIP、膽紅素等生化指標(biāo),在患者發(fā)生支架再狹窄原理,為預(yù)防支架內(nèi)再狹窄提供一種新的方法［5］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的患者發(fā)生再狹窄機(jī)制尚不清楚。預(yù)防再狹窄發(fā)生是臨床醫(yī)務(wù)人員的長期任務(wù)。血清膽紅素一直被認(rèn)為屬于人體代謝廢物,但近年來研究發(fā)現(xiàn),膽紅素具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和神經(jīng)保護(hù)等作用。膽紅素強(qiáng)烈的親脂活性,使其與細(xì)胞膜相連,膽紅素可以發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)和免疫調(diào)節(jié)作用［6］。本研究通過比較試驗(yàn)組與對(duì)照組膽紅素水平,發(fā)現(xiàn)對(duì)照組TBIL 濃度較高,提示TBIL 是支架內(nèi)再狹窄保護(hù)因素,而高濃度TBIL 可降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生幾率,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的冠心病嚴(yán)重程度,呈負(fù)相關(guān)［7］。其可能機(jī)制為,高濃度膽紅素可抑制血管平滑肌增殖,降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn),支架內(nèi)再狹窄本質(zhì)上是炎癥,是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn),膽紅素通過延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,在動(dòng)脈粥樣硬化過程中起到抗炎作用。其他研究發(fā)現(xiàn),較高濃度的膽紅素還能促進(jìn)膽固醇溶解劑和膽固醇向肝臟的轉(zhuǎn)運(yùn),降低血脂水平［8］。此外,膽紅素能上調(diào)血紅素加氧酶活性,抑制血小板活化。血脂異常和LDL-C 是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。AIP 是預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的良好血漿標(biāo)志物,可間接反映LDL-C 的直徑,已證實(shí)TC/高密度脂蛋白比值升高,與冠心病相關(guān)性無關(guān)［9］。國內(nèi)外學(xué)者通過大量臨床研究指出,AIP 是LDL-C 直徑測(cè)量的間接指標(biāo),可進(jìn)一步測(cè)量冠狀動(dòng)脈狹窄程度和作為冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)［10］。結(jié)果表明,支架內(nèi)再狹窄患者AIP 值明顯升高,提示AIP 能反映支架術(shù)后患者血脂代謝紊亂情況,對(duì)支架內(nèi)再狹窄有初步預(yù)測(cè)作用。AIP 只能通過計(jì)算TC/高密度脂蛋白比值并取對(duì)數(shù)得到與各種血脂指標(biāo)相比能更靈敏地反映個(gè)體動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性,為預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄提供了一個(gè)可靠的指標(biāo)。

綜上所述,AIP 是再狹窄的一個(gè)影響因素,而TBIL具有防止支架內(nèi)再狹窄作用,具有重要的臨床意義。