益腎瀉濁湯對持續性腹膜透析患者營養及免疫指標的影響

于文晴 牛鐵明

流行病學調查顯示,我國CKD 患者例數龐大,隨之接受腎臟替代治療的患者每年持續增長［1］。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病(ESRD)患者主要替代治療方法之一,能夠有效保護腎臟、降低體內代謝廢物水平,以達到改善癥狀、減緩疾病嚴重程度的目的。然而,營養不良作為腹膜透析的一個并發癥也日益突出,營養不良能否得到及時有效糾正已成為腹膜透析治療的一個關鍵因素［2］。因此,如何有效地提高患者生活質量,改善營養及免疫狀態,是近年來亟待解決的問題。本研究觀察益腎瀉濁湯加減對CKD持續性腹膜透析患者營養及免疫狀態的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年5～8 月收治的70例CKD 持續性腹膜透析患者,按隨機數字表法分為對照組和研究組,各35例。對照組中男15例,女20例；年齡50～80歲,平均年齡(64.75±12.15)歲；病程2～5年；腹膜透析持續時間5～36 個月；原發病：糖尿病腎病患者23例,慢性腎小球腎炎患者5例,高血壓性腎病患者4例,多囊腎患者3例。研究組中男18例,女17例；年齡50～80歲,平均年齡(65.55±13.34)歲；病程2～5年；腹膜透析持續時間5～36 個月；原發病：糖尿病腎病患者21例,慢性腎小球腎炎患者6例,高血壓性腎病患者6例,多囊腎患者2例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會審核通過,患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 CKD 診斷標準［3］腎損害時間≥3 個月,有或無腎小球濾過率(GFR)降低。腎損害系指腎臟的結構或功能異常,表現為下列之一：①腎臟形態學和/或病理異常；②具備腎損害的指標,包括血、尿成分異常或腎臟影像學檢查異常。GFR<60 ml/(min·1.73 m2)≥3 個月,有或無腎損害表現。

1.2.2 CKD 分期標準 CKD 1 期：腎損傷指標(+),GFR 正常或上升,GFR ≥90 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g；CKD 2 期：腎損傷指標(+),GFR 輕度下降,GFR：60～89 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g；CKD 3 期：GFR 中度下降,GFR：30～59 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g；CKD 4 期：GFR 嚴重下降,GFR：15～29 ml/(min·1.73 m2),尿白蛋白/ 尿肌酐>30 mg/g；CKD 5 期：腎衰竭,GFR<15 ml/(min·1.73 m2)或透析,尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g。

1.3 納入標準 符合診斷標準；符合CKD 5 期,并有腹膜透析治療的相關指征；能夠規律行腹膜透析者；在治療期間能夠堅持服用治療藥物者。

1.4 排除標準 ①患有精神疾病；②合并其他疾病,如嚴重心臟疾患、重癥感染、腫瘤等；③不能耐受本研究所用藥物,并對藥物產生不良反應。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規治療。①規律、充分的腹膜透析：采用1.5%或2.5%腹膜透析液(廣州百特醫療用品有限公司,1.5%腹膜透析液國藥準字H20133276,2.5%腹膜透析液國藥準字H20133281),護士輔助患者及家屬手動腹膜透析,采取持續性非臥床腹膜透析(CAPD),常規CAPD 交換透析液4～5 次/d,透析2～3 L/次,日間透析液留腹時間為4～5 h,晚上為10～12 h；②糾正低蛋白血癥；③控制血壓、血糖；④糾正貧血：口服葉酸片、維生素B12片、多糖鐵復合物膠囊、皮下注射促紅細胞生成素等；⑤糾正心力衰竭；⑥糾正感染,合理應用抗生素；⑦調節電解質紊亂,維持酸堿平衡。治療3 個月。

1.5.2 研究組 在對照組基礎上加服益腎瀉濁湯。處方：黃芪30 g,黨參、茯苓、丹參、菟絲子各20 g,熟地黃、川芎各15 g,白術、甘草各10 g,大黃5 g。1 劑/d,水煎取汁200 ml,分2 次溫服。治療3 個月。

1.6 觀察指標 比較兩組治療前后營養指標及免疫指標水平。①營養指標：采用全自動生化分析儀檢測治療前后血清ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG 水平。ST：受試者自然站立,充分裸露被測部位,測試人員左手拇指、食指、中指將被測部位皮膚和皮下組織捏提起來,測量皮褶捏提點下方1 cm 處的厚度。②免疫指標：采用免疫比濁法檢測IgG、IgA、IgM 水平,采用流式細胞儀檢測T 淋巴細胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.7 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標水平比較 兩組治療前ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG、ST 水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組治療后ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG、ST 水平均高于治療前,且均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養指標水平比較(±s)

表1 兩組治療前后營養指標水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.2 兩組治療前后免疫指標水平比較 兩組治療前IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療前后IgA、IgM 水平組間組內比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,研究組患者的IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于本組治療前和對照組治療后,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后免疫指標水平比較(±s)

表2 兩組治療前后免疫指標水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

3 討論

慢性腎衰竭是由多種原因導致的慢性進展性、不可逆的腎臟功能損害,表現為一系列臨床癥狀、生化指標異常、病理性改變、內分泌紊亂等的綜合征,不僅消耗巨額的醫療資源,更是嚴重影響人類生活質量、危害健康及生命的臨床常見病。研究顯示,慢性腎衰竭發病率高達568/100 萬,在人類主要死亡原因中占第5～9 位［4］。近年來,腹膜透析在國內外已取得長足的發展,但患者長期生存率并未得到顯著改善,當前,找出衡量患者早期營養狀態的敏感指標,加強營養支持療法,增加患者生存率,改善生活質量尤為重要。中醫藥廣泛應用于慢性腎衰竭的治療已成為中國治療慢性腎衰竭的突出特點及優勢,在延緩或停止腎功能減退上顯示了獨特的優越性,得到了國內外廣泛重視和公認。臨床中加用中醫藥辨證論治終末期腎病腹膜透析患者,可以有效調節免疫狀態,抑制炎癥因子水平,從而改善臨床終末期結局［5］。

慢性腎衰竭屬于中醫虛勞、水腫、癃閉病范疇,病程日久,耗傷正氣,故正氣虛衰,當以補氣為主；水液輸布失調,濕濁內蘊,當以瀉濁排毒為輔。該病病程長,病理性質總屬正虛邪實,虛實夾雜,其中正虛是以脾腎虛損為主,而水濕、濕熱、瘀血為病變之標,通過中醫辨證治療角度進行分析,認為細胞增生以及纖維化等均是導致瘀血的主要因素,因此多采用補腎健脾、活血散瘀的藥物進行治療［6］。本研究所用益腎瀉濁湯中,因黃芪補氣之功最優,黨參其性溫而不涼,養血益氣之功較著,故為君藥,氣虛嚴重者可加大黃芪劑量,黃芪亦有利小便之功,兼以消水腫；茯苓、白術健脾利水,菟絲子、熟地黃滋陰補腎,為臣藥；佐藥丹參活血、祛瘀、生新,川芎行氣活血散瘀,大黃蕩滌腸胃、通腑瀉濁；甘草調和諸藥,為使藥；諸藥共奏補腎健脾、活血散瘀功效。隨癥加減：氣郁者,加柴胡、白芍、香櫞、佛手；陰虛火旺者加胡黃連、地骨皮、牡丹皮；水腫甚者加西瓜翠衣；陽虛畏寒明顯加附子、干姜、淫羊藿；排便不暢者加當歸、肉蓯蓉；寐差者加酸棗仁、遠志、夜交藤。

研究表明,丹參能減輕腎損傷、抑制腎間質纖維化、抑制微炎癥反應,從而達到保護腎功能的目的［7,8］。黃芪所含黃芪多糖能明顯緩解牛血清ALB誘導的大鼠腎小球腎炎,作用途徑是黃芪多糖抑制NF-κB 介導的炎性因子釋放［9］。川芎嗪可誘導腎小管上皮細胞中SnoN 蛋白表達,且可能在阻斷轉化生長因子-β1誘導的SnoN 蛋白降解方面,與肝細胞生長因子具有協同作用［10］。隨著臨床研究的不斷深入,發現川芎在心腦血管疾病、瘀血阻滯類疾病治療方面的作用也較為突出［11］。茯苓健脾滲濕、利水消腫、寧心安神。王偉等［12］研究發現茯苓酸可能通過下調轉化生長因子-β1(TGF-β1)、磷酸化Smad2/3(pSmad2/3)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)表達水平,以減少腎間質膠原纖維蛋白-1、纖維粘連蛋白、平滑肌肌動蛋白的表達,并能夠減輕組織纖維化和病理損傷。

本研究發現,治療后,研究組ALB、Pre-ALB、Hb、TC、TG、ST、IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于本組治療前和對照組治療后,差異有統計學意義(P<0.05)。表明益腎瀉濁湯在治療方面可改善持續性腹膜透析患者營養指標及免疫狀態,減少并發癥,如貧血、低蛋白血癥,亦可減少感染風險,免疫功能的提高及營養狀態的改善對患者預后有積極的影響。

綜上所述,自擬益腎瀉濁湯可改善CKD 持續性腹膜透析患者營養及免疫狀態,效果顯著,且安全性高,成本低,應在臨床得到廣泛應用。