CRRT與自動腹膜透析對心臟外科手術后繼發性AKl患者鈉鉀離子水平的影響及安全性對比觀察

呂連杰,王東海（河南省駐馬店市中心醫院,河南 駐馬店 463000）

繼發性急性腎損傷（AKI）是行心臟外科手術后住院患者常見及嚴重的并發癥之一[1]，其發病率、病死率高且消耗大量的醫療資源。治療AKI的常見方法中有連續性腎替代療法（CRRT）與自動腹膜透析（APD）法[2]。AKI患者常常伴有營養不良、厭食的情況，故而多免疫力低下，所以在進行透析治療時，很容易發生感染，感染是增加患者的病死率主要原因之一[3]。故本研究在探討兩種治療AKI透析治療方法對患者鈉鉀離子水平影響的同時，從感染率及特點一并分析比較兩種治療方法的安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性臨床研究方法，在獲得患者及患者家屬知情并簽署知情同意書且研究方案獲得我院倫理委員會通過后，選取2017年3月-2019年3月108例實施心臟外科手術后繼發AKI患者作為研究對象。納入標準：①行心臟外科手術后繼發AKI的住院患者，患者情況符合改善全球腎臟病預后組織的《急性腎損傷診療指南》中對應診斷標準[4]；②滿足中心靜脈或腹膜透析置管條件者；③年齡18-70歲。排除標準：①住院時間少于72小時；②資料不全者；③合并晚期腫瘤或慢性惡液質患者。根據治療所用的透析方式將108例病人分為CRRT和APD組。CRRT組48例，其中男28例，女20例，平均年齡（46.55±8.89）歲，治療時間（20.23±6.32）個月；APD組60例，其中男35例，女25例，平均年齡（47.17±9.06）歲，治療時間（21.25±5.78）個月，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 CRRT組施行連續性腎替代治療，治療儀器為德國貝朗公司生產的Diapact CRRT持續血液凈化系統，濾器為Diacap Acute M急性血液凈化器，將南京軍區總醫院的低糖配方作為置換液配方。所有患者均接受連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，每日治療20-24h為主，根據患者的血流動力學指標以及具體情況超濾率和調整電解質組成，治療劑量25-40mL/（kg·h），血流量150-200mL/min；APD組進行APD治療，治療前先在床旁局麻下行腹腔置管術，植入北京英華生物技術研究所生產的國產Tenckhof管后，采用Baxter公司生產的Homechoice APD機及配套裝置行APD治療。所有患者持續不間斷治療，使用80%潮式模式，治療劑量8-36L/d，每日治療10-44個循環，單個循環灌入量500-2000mL，單次治療時間24h。

1.3 觀察指標及療效評價標準 ①在治療前后記錄兩組治療后的血清電解質及腎功能指標，包括血鉀、血鈉、血鈣、血清肌酐（SCr）；②以《醫院感染診斷標準》[5]中的感染診斷標準為參考，統計兩組患者治療4個月內的感染率。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件處理數據，計數資料如患者資料、患者透析感染率等用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料如患者血清電解質水平、腎功能指標等用±s表示，用t檢驗，等級資料秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血清電解質及腎功能指標比較 治療4個月后，CRRT組和APD組K+、Na+、Ca2+有所變化，但差異不具有統計學意義（P＞0.05），兩組SCr水平降低明顯（P＜0.05），兩組間差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血鉀、血鈉、血鈣、SCr水平變化情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血鉀、血鈉、血鈣、SCr水平變化情況比較（±s）

注：a為與治療前比較P＜0.05。

組別 例數 K+（mmmol/L） Na+（mmmol/L） Ca2+（mmmol/L） SCr（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后CRRT組 48 3.84±0.47 3.74±0.67 136.31±3.75 137.16±2.41 2.07±0.28 2.12±0.23 287.85±116.10 107.19±53.26a APD組 60 3.77±0.43 3.63±0.65 135.65±3.87 137.15±2.55 2.09±0.22 2.11±0.25 288.83±117.96 106.17±54.28a t 0.807 0.862 0.893 0.021 0.416 0.214 0.043 0.098 P 0.422 0.391 0.374 0.984 0.678 0.831 0.966 0.922

2.2 兩組患者的感染率比較 CRRT組的有10例發生感染，感染率為20.83%，感染標本中占比最多的是血液凈化臨時導管切口分泌物，占40.00%；APD組有12例發生感染，感染率為20.00%，感染標本中透出液占比最多，為33.33%。CRRT組感染率與APD組感染率無明顯差別（χ2＝0.011，P＝0.915）。見表2。

表2 兩組患者感染標本來源分布及構成比（%）

3 討論

心臟手術后，引起AKI發生的主要原因是腎臟自身調節功能下降、腎血流動力學改變、缺血、體外循環炎癥反應激活、凝血因子進一步耗竭以及移植物表面和切應力對血液成分的損傷[6]。除此以外，自身基礎腎臟疾病、血流動力學不穩定、服用血管緊張素轉化酶抑制劑等特殊藥物都增加了引發AKI的幾率[7]。目前治療AKI的手段仍以CRRT為主，通過維持內環境穩定，改善腎缺血，清除致病因素，加快腎小管恢復速度，減輕少尿程度，達到治療效果。近年來隨著腹膜透析技術的發展，APD的出現提供了又一條治療AKI的新思路。

目前發達國家AKI患者的腎臟替代療法主要還是以CRRT為主，將腹膜透析運用于臨床的主要顧慮是其難以實現高代謝患者的充分透析，而自動化腹膜透析很好的彌補了這一缺陷[2]。本文通過比對治療4個月后CRRT組和APD組患者的血清電解質及腎功能指標，通過血清電解質的變化可以觀察行心臟外科手術后繼發性AKI患者在接受透析治療時心臟容量負荷和血流動力學穩定性，通過腎功能指標中的SCr水平可以觀察患者腎功能改善情況，兩組患者治療前后血清電解質K+、Na+、Ca2+有所變化，但差異不具有統計學意義（P＞0.05），SCr水平降低明顯（P＜0.05），說明兩種治療方法均較溫和穩定地在維持患者心臟容量負荷與血流動力學穩定的同時有效改善了腎功能。另根據觀察記錄兩組患者的感染情況分析，CRRT組感染率為20.83%，感染標本中占比最多的是血液凈化臨時導管切口分泌物，占40.00%；APD組感染率為20.00%，感染標本中透出液占比最多，為33.33%，說明兩種治療方法在感染率的安全性上水平相當。有研究討論[8-10]，相對于CRRT，APD在技術上以及基礎設施要求上都要低一些，耗材費用也就相對更少，且APD又因有可居家進行的優勢，為需要進行長期治療的病患提供了便利，是一項值得進一步推進研究的治療方法。

綜上所述，CRRT與APD對心臟外科手術后繼發性AKI患者血清電解質水平的影響均較溫和，連續性腎替代治療與自動腹膜透析治療安全性相當，前者以導管感染為主，后者以腹腔感染為主，基于國內AKI病因普遍特點，APD可能是一種更適合的治療方式，由于國內外應用APD治療AKI的高質量大宗樣本的研究稀少，值得進一步探索。