252例住院患者注射用頭孢他啶臨床應用合理性評價

卜 偉，王玉和，龔 磊

（遵義醫科大學附屬醫院藥劑科，貴州遵義 563003）

頭孢他啶是一種半合成的第三代頭孢菌素，抗菌譜廣、抗菌作用強，對大多數革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌都具有良好的抗菌效果。與其他同類藥物相比，頭孢他啶對銅綠假單胞菌有很好的活性，且對β-內酰胺酶穩定性高，腎毒性比較小〔1-2〕。因此，頭孢他啶臨床應用廣泛，在醫療機構的用量一直位居前列。現選擇遵義醫科大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）2019年7月至2019年9月252例應用注射用頭孢他啶的住院患者病例進行回顧性分析，對其臨床應用合理性進行評價，為規范我院注射用頭孢他啶臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源使用HIS-LIS-MIIS和MCDEX系統隨機調取2019年7月至2019年9月我院使用注射用頭孢他啶（海南海靈化學制藥有限公司，規格：0.75 g；廣東金城金素制藥有限公司，規格：1.0 g）的住院患者病例，共252例。查閱病歷，獲取相關信息，包括患者一般資料、科室、臨床診斷、藥物用法用量、聯合用藥、療程、實驗室相關檢查、微生物送檢及藥敏情況等〔3-5〕。

1.2 用藥合理性評價依據注射用頭孢他啶藥品的說明書、2015 版《中華人民共和國藥典》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、2018版《新編藥物學》作為評價標準，從適應證、給藥劑量、給藥途徑、溶媒、療程、聯合用藥等方面，結合微生物送檢及藥敏結果，綜合評價分析〔4〕。

1.3 藥物利用指數（DUI）根據2012年《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值》推薦，注射用頭孢他啶限定日劑量（DDD）為4.0 g，計算DUI。DUI=用藥總量/〔用藥天數×限定日劑量（DDD）〕。DUI≤1表示應用合理，DUI>1表示應用不合理。

2 結果

2.1 患者一般資料252例患者中，男性 108例（42.86%），女性144例（57.14%），其中年齡最大91歲，最小3歲，用藥時間最長21 d，最短50 min。患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況（n=252）

2.2 患者科室、疾病分布應用注射用頭孢他啶的患者主要集中在呼吸與危重醫學病區，涉及病種主要為肺炎、哮喘等呼吸道疾病，共71例（28.18%），其次為肝膽胰科29例（11.51%），胃腸外科25例（9.92%）。見表2。

表2 患者科室、疾病分布（n=252）

2.3 微生物送檢252例患者中，有146例患者進行了微生物送檢，但均未加藥敏試驗。其中，血液84例（57.53%）、痰液42例（28.77%）、尿液16例（10.96%）、膿腫穿刺液2例（1.37%）、胸水2例（1.37%）。見表3。

表3 微生物送檢情況

2.4 給藥劑量及療程252例患者使用的注射用頭孢他啶總用藥量為4 228.00 g，用藥總天數為1 163 d，平均用量為3.64 g/d，DUI=4 228.00/（1 163×3.64）=0.99<1，療程最長21 d，最短為單次用藥。

2.5 聯合用藥情況252例患者中，單獨使用注射用頭孢他啶185例，占比73.41%，兩種藥物聯合應用67例，占比26.59%。見表4。

表4 頭孢他啶與其他抗菌藥物聯用情況（n=67）

2.6 臨床療效根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》評價標準，痊愈與顯效合計為有效，痊愈169例，顯效46例，無效37例。因此，252例患者使用頭孢他啶的有效率為85.32%。

2.7 藥品不良反應252例患者中，20例患者發生不良反應，其中8例患者出現胃腸道不良反應，表現為腹瀉、惡心、腹痛；6例患者出現皮膚不良反應，表現為紅疹和皮膚瘙癢；5例患者出現血管系統不良反應，表現為靜脈炎；1例患者（56歲男性）發生肝腎損傷，經實驗室檢查丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CRE）值均升高，分別是502 U/L、265 U/L、11.5 mmol/L和382 μmol/L。根據藥品不良反應評價標準，均為可能/很可能，在停藥或對癥治療后癥狀消失，對原患疾病并沒有影響。

2.8 合理用藥評價根據頭孢他啶合理應用判斷標準，用藥合理 214例，占比84.92%；用藥不合理38例，占比15.08%。不合理用藥情況見表5。

表5 使用注射用頭孢他啶不合理情況（n=38）

3 討論

3.1 嚴格用藥指征頭孢他啶屬于第三代頭孢菌素，由于其對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌，包括腸桿菌、變形桿菌、肺炎球菌以及金黃色葡萄球菌在內的多種細菌均具有較強的抑制作用，主要應用于下呼吸道感染、腹腔和膽道感染以及尿路感染等，不作為預防用藥〔6-9〕。本次調查的252例病例中，使用頭孢他啶作為手術預防用藥的有33例，占比13.10%；作為治療用藥的有219例，占比86.90%。作為治療用藥的患者中，僅146例進行了微生物送檢，均未加送藥敏試驗。抗菌藥物的臨床應用應有的放矢，盡力尋找病原學證據，嚴密監測感染相關指標。抗菌藥物用藥指征不明確，不僅耽誤治療，增加住院費用，還可能誘導細菌耐藥。

3.2 嚴格給藥劑量注射用頭孢他啶成人每天劑量范圍是1.0~6.0 g， 0.5~1.0 g/次，給藥間隔12 h；重度感染時，2.0 g/次，給藥間隔8~12 h。特殊人群的用量需要做相應調整：嬰幼兒及腎功能明顯減退者應減量；大于65歲的老年感染患者用量是正常量的1/2~2/3，每天用量不大于3 g。調查發現8例患者給藥劑量偏大，有體內蓄積風險。頭孢他啶主要經腎臟排泄，對于腎功能不全的患者需要根據肌酐清除率進行折算。劑量過小，不僅不能發揮療效，且易誘導細菌耐藥；劑量過大，可能增加藥品不良反應發生的風險或者加重原有損害。因此在臨床實際應用過程中，醫生應按照說明書推薦的用法用量給藥，并注意監測腎功能。

3.3 把握給藥療程根據注射用頭孢他啶的說明書，抗感染治療使用時間≤14 d；《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》指出抗菌藥物療程因感染不同而異，一般用至體溫正常、癥狀消失后72~96 h。本次調查發現4例患者于體溫正常、癥狀消失后5~7 d才停藥，有2例患者注射用頭孢他啶的用藥時間<72 h。抗菌藥物治療療程過長，不僅增加患者經濟負擔，而且還有可能導致二重感染；而抗菌藥物療程不足，或者頻繁更換抗菌藥物，則容易誘導細菌耐藥。

3.4 明確給藥頻次252例病例中，有3例給藥間隔為每天2次或每天3次，仔細查閱病歷發現，這種給藥間隔導致護士執行醫囑的時間并不是給藥間隔12 h或者給藥間隔8 h。頭孢他啶屬于時間依賴性抗菌藥物，正確的給藥間隔有利于維持頭孢他啶血藥濃度在最低抑菌濃度之上，提高臨床治療有效率并降低細菌耐藥的發生。

3.5 謹慎聯合用藥252例病例中，聯合用藥67例，均為兩藥聯合，與頭孢他啶聯合用藥最多的是左氧氟沙星注射液，其次是甲硝唑注射液、奧硝唑注射液、硫酸卡那霉素注射液。根據注射用頭孢他啶的說明書，注射用頭孢他啶與氨基糖苷類抗菌藥物有配伍禁忌，有1例患者使用了注射用頭孢他啶和硫酸卡那霉素注射液。這兩種藥物的聯合會產生藥理作用拮抗，反而降低療效，臨床醫生在應用過程中應避免此類聯用。

3.6 重視病原學檢查及藥敏試驗252例病例中，有146例進行了病原學送檢。頭孢他啶屬于限制使用級抗菌藥物，根據《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》〔10〕，微生物送檢率應≥50%，我院頭孢他啶微生物送檢率符合要求。由于藥敏試驗要求比較嚴格，條件比較高，我院不具備藥敏試驗的條件，因此，進行病原學送檢的146例病例均未進行藥敏試驗。醫院檢驗科應該積極開展藥敏試驗，為臨床抗菌藥物的選擇提供可靠的依據，節省時間，提高治療效率。

4 總結

我院252例注射用頭孢他啶臨床應用合理率為84.92%，主要問題是用藥指征不明確，給藥劑量、療程、頻次、聯合用藥不合理，且有2例病例存在超過兩項不合理情況。對此，應加強對臨床抗菌藥物合理應用相關知識的培訓和考核，并將此類措施定期、持續進行。嘗試頭孢他啶合理應用點評常態化，及時發現臨床不合理用藥的情況，及時干預。同時，建議醫院檢驗科積極開展相關藥敏試驗，為臨床抗菌藥物選用提供強有力的依據。此外，醫療機構抗菌藥物臨床合理應用是醫院評審的重要指標之一，需要多學科的協作，醫院行政部門也應采取相應的措施來規范抗菌藥物臨床應用中的相關問題，促進醫院抗菌藥物合理應用。