我院甲潑尼龍臨床合理應用專項點評

康紹龍，王慧鈴，張光云，王秀花

（臨滄市人民醫院臨床藥學科，云南臨滄 677099）

糖皮質激素具有抗感染、抗過敏和抑制免疫反應等多種藥理作用〔1〕，臨床應用非常廣泛，但其不合理使用的現象也同時存在，若糖皮質激素使用合理，則患者受益匪淺，若存在濫用，將給臨床治療增加難度〔2〕。甲潑尼龍由于C-6α甲基化使其脂溶性增高，能夠快速通過細胞膜，對多個組織、系統可產生影響，所以在臨床使用糖皮質激素類藥物中以甲潑尼龍用量較大〔3〕。雖然甲潑尼龍藥理作用強大，但臨床使用過程中它的不良反應不容忽視，其可導致醫源性庫欣綜合征、誘發或加重感染、消化道出血或穿孔、骨質疏松、糖代謝異常等不良反應〔4〕。如何合理使用甲潑尼龍，減少不良反應發生，是醫師、藥師的共同職責。為了評價該藥在臨滄市人民醫院（以下簡稱“我院”）住院患者中的使用情況，促進該藥的合理使用，抽取2018—2019年240例住院患者病歷資料進行點評。

1 資料與方法

1.1 一般資料從醫院信息管理系統（HIS）中抽取每季度第2個月使用甲潑尼龍片（4 mg）、甲潑尼龍琥珀酸鈉（40、125、500 mg）4個品規中一種或多種的出院患者病歷，再用等距離隨機抽樣法從每季度中抽取30份，時間從2018年1月至2019年12月，共抽取240份病歷對其合理性進行點評分析。

1.2 點評依據參照藥品說明書、2011年衛生部制定的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》〔5〕、《臨滄市人民醫院糖皮質激素類藥物臨床應用管理規范》等相關診治指南進行點評。

1.3 點評方法應用臨滄市人民醫院《糖皮質激素類藥物臨床應用評價表》對每季度抽取的30份病歷通過查閱電子病歷方法進行點評并及時將反饋表發給臨床科室整改，點評內容主要包括：用藥適應證、品種選擇、給藥劑量、療程、給藥途徑、是否執行糖皮質激素分級管理、緊急情況下越級使用是否超過3 d量以及使用糖皮質激素時，病程中有無評價用藥情況記錄等。其次為患者一般信息：性別、年齡、體質量、肝腎功能。

2 結果

2.1 使用甲潑尼龍科室分布情況使用甲潑尼龍排名前十的科室分布見表1。從表1可以看出本品臨床應用范圍廣泛，排名前五的科室為兒科、心胸外科、腎臟免疫風濕科、呼吸與危重癥醫學科、肝膽血管外科，其中兒科使用例數最多，結合我院兒科疾病特點，多數患兒診斷為重癥肺炎、喘息性支氣管炎，常使用甲潑尼龍平喘、控制炎癥反應。

表1 甲潑尼龍用藥排名前十的科室分布（n=240）

2.2 用藥診斷分布情況使用甲潑尼龍的240例病歷中排名前十的用藥診斷分布情況見表2。從表2可以看出本品適應證廣泛，排名前五的用藥診斷為：惡性腫瘤化療、重癥肺炎、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、過敏性紫癜。

表2 排名前十的甲潑尼龍用藥診斷分布情況（n=240）

2.3 甲潑尼龍使用品規情況我院甲潑尼龍共有4個品規，分別為甲潑尼龍片（4 mg）、甲潑尼龍琥珀酸鈉（40、125、500 mg），所抽取的240例病歷中各個品規使用情況見表3。從表3可以看出甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg使用比例最高，跟科室使用例數和用藥診斷用量相符。

表3 甲潑尼龍不同品規使用情況（n=240）

2.4 各季度甲潑尼龍不合理使用率240例使用甲潑尼龍病歷中，21例使用不合理，占8.75%，2018年1月至2019年12月各季度甲潑尼龍不合理使用率依次為：0.00%、10.00%、6.67%、20.00%、3.33%、3.33%、13.33%、13.33%。

2.5 甲潑尼龍不合理使用情況分類240例使用甲潑尼龍的病歷中，均用規范通用名稱開具，均執行糖皮質激素分級管理，其中21例病歷使用不合理，具體表現為：無適應證用藥4例（19.05%），用藥方案不合理6例（28.57%），無用藥情況評價記錄11例（52.38%）。

3 討論

3.1 無適應證用藥本次點評中無適應證用藥共4例，心胸外科2例，感染性疾病科1例，急診科1例。某感染性疾病科患者，診斷：流行性腮腺炎；慢性胃炎。給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg ，靜滴，1次/d”，治療4 d。該患者無并發腦膜炎、心肌炎，根據《臨床診療指南-傳染病學分冊》〔6〕、《實用內科學（第15版）》〔7〕無使用指征，且該患者有慢性胃炎，糖皮質激素可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃黏膜的抵抗力，進而誘發加劇胃炎、胃糜爛、胃十二指腸潰瘍、上消化道出血甚至穿孔，還會抑制上皮細胞再生和肉芽組織形成，使潰瘍修復減慢，從而抑制潰瘍的恢復，還能夠抑制磷脂酶A2，減少花生四烯酸合成，進而減少體內前列腺素，使胃黏膜保護作用下降〔8〕。某急診科患者，因“食野生菌后惡心、嘔吐、腹痛22 h”入院，入院前輔助檢查：肝腎功能： 總膽紅素：23.4 μmol/L，直接膽紅素：2 μmol/L，間接膽紅素：21.4 μmol/L，總膽汁酸：2.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶：18 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶： 29 U/L，肌酐：53.6 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間：13.1 s，活化部分凝血活酶時間：36.8 s，纖維蛋白原：2.6 g/L，凝血酶時間：17.7 s，血小板：175×109個/L。診斷：急性野生菌中毒；急性胃黏膜病變。入院后給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜滴，1次/d”治療4 d。根據《臨床診療指南-急診醫學分冊》〔9〕、《實用內科學（第15版）》〔7〕、《中國蘑菇中毒診治臨床專家共 識》〔10〕、《中國含鵝膏毒肽蘑菇中毒臨床診斷治療專家共識》〔11〕，該患者無肝功能損害，無凝血功能異常，無使用激素指征。某心胸外科患者，因“食管癌術后8月余，返院隨診檢查”入院，診斷：食管惡性腫瘤（鱗狀細胞癌）術后；食管惡性腫瘤肝轉移；腎結石；前列腺增生肥大；慢性胃炎。未行化療，給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜滴，1次/d”治療6 d，病程中無用藥原因分析；另一患者，因“CT發現縱隔占位5 d”于2018年11月13日入院，診斷：左前上縱隔占位性質待查；皰疹。11月18日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜滴1次”，11月21日行“縱隔腫瘤切除術”，病程中無用藥原因分析。根據《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》〔5〕，以上2例患者無使用 指征。

3.2 用藥方案不合理本次點評中用藥方案不合理共6例，心胸外科5例，肝膽外科1例，主要表現為聯用兩種糖皮質激素不適宜、劑量不適宜。某心胸外科患者，因“確診左肺腺癌2月余，第3周期化療”入院，2019年2月25日給予“培美曲塞0.7 g（第1天）+奈達鉑注射液110 mg（第1天）”化療，2月24日—2月26日給予“地塞米松片4.5 mg，口服，2次/d”預防培美曲塞過敏，2月25日—2月26日給予“地塞米松磷酸鈉（10 mg）”預防化療相關性惡心嘔吐，2月25日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（125 mg）”預防化療相關性惡心嘔吐，病程中患者無惡心嘔吐；另一患者因“確診右肺癌術后4月余，返院第6周期化療”入院，2019年11月22日給予“培美曲塞0.8 g+奈達鉑注射液130 mg”化療，11月19日—11月23日給予“地塞米松片4.5 mg，口服，2次/d”預防培美曲塞過敏，11月19日—11月23日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg）”預防化療相關性惡心嘔吐，病程中患者無惡心嘔吐。以上2例患者化療方案為中度致吐風險〔12〕，給予地塞米松就能預防培美曲塞過敏，又可以預防化療相關性惡心嘔吐，不必聯用甲潑尼龍。某心胸外科患者，因“確診為食管鱗狀細胞癌1月余，返院要求隨診復查”入院，2018年5月16日給予“多西他賽+奧沙利鉑+氟尿嘧啶”化療，5月15日開始給予“地塞米松片7.5 mg，口服，2次/d”預防多西他賽水鈉潴留綜合征，同時給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg）+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜滴，1次/d”預防化療相關性惡心嘔吐，連用6 d，病程中患者無惡心嘔吐；另一患者因“確診左肺鱗狀細胞癌5月余，返院化療”入院，2018年11月2日給予“多西他賽+奈達鉑”化療，10月31日—11月4日給予“地塞米松片7.5 mg，口服，2次/d”預防化療相關性惡心嘔吐，11月1日—11月4日給予“甲潑尼龍琥珀酸鈉（125 mg）”預防化療相關性惡心嘔吐，病程中患者無惡心嘔吐。以上2例患者化療方案為中度致吐風險，僅給予地塞米松每日口服就能預防多西他賽水鈉潴留綜合征又能達到預防化療相關性惡心嘔吐的目的，不必聯用甲潑尼龍。某心胸外科患者，因“左肺癌術后9月，返院要求行第4周期化療”入院，2018年8月31日給予“吉西他濱（第1，5天）+奈達鉑”化療，8月30日—9月5日給予“地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜滴，1次/d”預防化療相關性惡心嘔吐，8月31日、9月1日分別給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80、40 mg預防化療相關性惡心嘔吐，該患者化療方案為中度致吐風險，僅給予地塞米松就能預防化療相關性惡心嘔吐，不必聯用甲潑尼龍。某肝膽血管外科患者，因“確診為惡性淋巴瘤4月余，返院行第6次化療”入院，2018年5月17日行CHOP方案化療，該方案中抗腫瘤治療藥物包括糖皮質激素（醋酸潑尼松片150 mg，口服， 1次/d），化療第1天又給予糖皮質激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜滴）預防化療相關性惡心嘔吐不適宜，如果化療方案中已包含了糖皮質激素類藥物，則止吐方案中無須額外再給予激素〔13-14〕，二者聯用屬于重復用藥，且醋酸潑尼松片150 mg，口服，1次/d用量過大，CHOP方案給予醋酸潑尼松片100 mg，口服，1次/d即可〔15〕。

3.3 無用藥情況評價記錄經查閱電子病歷，本次點評病例中無用藥情況評價記錄11例，其中心胸外科3例，重癥醫學科2例，肝膽血管外科2例，肝膽胰微創外科1例，關節及運動醫學科1例，脊柱骨病腫瘤科1例，兒科1例。某心胸外科患者，因“咳嗽、咳痰10余天”入院，診斷為肺部感染、胸腔積液，2018年11月4日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜滴，立即；某兒科患者，3歲，因“咳嗽10余天，腹瀉2 d，發熱1 d”入院，診斷為急性支氣管炎，急性腹瀉，2018年11月12日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg，靜滴，立即；某肝膽血管外科患者，因“胰頭癌術后6月返院第4次化療”入院，2019年11月19日給予鹽酸吉西他濱+順鉑化療，同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg預防化療性惡心嘔吐。以上患者及其余8例患者病程中均無使用原因分析及用藥后療效評價記錄，根據《臨滄市人民醫院糖皮質激素類藥物臨床應用管理規范》，醫師在使用甲潑尼龍時，病程中須有使用原因分析及用藥后療效評價記錄。甲潑尼龍的藥理作用強大、適應證廣泛，且臨床發展迅速，由于藥師對臨床相關疾病知識學習不全面，未建立完整的臨床思維，點評過程中會從藥學的角度看問題，導致點評結果存在缺陷，建議臨床醫生重視使用甲潑尼龍后的療效評價，即診療計劃中有使用原因分析，使用后有療效評價記錄。

本研究發現臨滄市人民醫院住院患者甲潑尼龍的臨床應用總體趨勢基本合理，少數科室存在不合理使用現象，需進一步加強糖皮質激素類藥物專項點評的強度和力度，并及時將點評結果反饋給臨床醫生，督促臨床醫生不斷整改落實，防止相同錯誤重復出現，從而提高糖皮質激素類藥物臨床應用的合理性，減少因不合理使用產生的危害性，確保患者用藥安全。同時藥師應不斷學習最新臨床診療指南、專家共識，不斷提升自身的專業技能，加強與臨床醫生的溝通交流，了解臨床實際情況，才能更好地完成藥品點評工作。