不同附睪吻合部位治療附睪梗阻性無精癥的病例分析

李建軍，羅 勇，張九樂，周預凱，李杰鵬，鎖茂華，肖玉坤*

（1.大理大學第一附屬醫院泌尿男科，云南大理 671000；2.河南大學第一附屬醫院泌尿外科，河南開封 475000）

無精癥是指連續3次以上射出的精液中通過離心標本15 min后沉渣鏡檢未發現精子，分為梗阻性無精癥( obstructive azoospermia，OA) 和非梗阻性無精癥（nonobstructive azoospermia，NOA）〔1〕，其發病率在男性中約占1%，在男性不育患者中約占40%。自睪丸、附睪至輸精管、精囊、射精管整套輸精管道內的一處或多處出現梗阻導致精子不能正常排出體外的情況均可稱之為OA〔2〕，以附睪梗阻性無精癥（epididymal obstructive azoospermia，EOA）最為常見，多為雙側梗阻。隨著顯微外科技術的應用發展，顯微外科精道治療逐漸應用于臨床治療中〔3〕，顯微附睪-輸精管吻合術可以復通患者精道，從而使患者配偶自然受孕〔4〕。對于吻合部位的選擇、吻合部位對輸精管附睪吻合的影響尚未達成統一共識，通過對錢海寧等〔5〕、李朋等〔6〕學者的成果研究發現，吻合部位的選擇可大致分為3個步驟：①術中獲得滿意的附睪視野后，觀察選擇飽滿的附睪管作為初步吻合定位選擇。②術中再次觸診判斷梗阻部位（附睪梗阻部位以上質硬且附睪管飽滿），選取的附睪管盡量位于梗阻部位以上，同時又接近附睪尾部者為首選。③在初步選取的附睪管中，縱行切開管腔后可見乳白色附睪液涌出，取附睪液涂片，置于光學顯微鏡下鏡檢，若查見活動性精子，證實吻合部位選擇準確，可繼續下一步吻合；若未查見活動性精子，則為吻合禁忌，需再次按照上述兩個步驟再次朝附睪頭部選取合適的附睪管。本研究嚴格按照上述吻合策略選擇吻合口，比較不同吻合部位治療EOA患者復通率及其配偶自然受孕情況。

1 資料和方法

1.1 研究對象本文回顧性分析2015年1月至2018年6月，在大理大學第一附屬醫院就診并確診為EOA的患者。年齡（28.90±8.95）歲，所有患者夫妻均未采用避孕措施，且性生活無異常，婚后1年以上不育。依據吻合部位分為附睪頭部組（A組）、附睪體部組（B組）、附睪尾部組（C組），其中A組9例，B組18例，C組21例。本研究經過大理大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，將研究內容和目的全部告知患者，取得患者同意后進行。

1.2 納入標準與排除標準納入標準：①外生殖器、第二性征無明顯異常者；②雙側睪丸體積 ≥12 mL；③婚后未采用避孕措施，至少1年以上未育，且精液量≥2 mL，精子數鏡下為零；④查體可觸及附睪包塊，初步考慮梗阻者；⑤激素、內分泌功能正常，糖精漿生化中果糖含量正常，精液中的中性α糖苷酶含量明顯降低，甚至為零〔5〕；⑥超聲結果表明附睪體管細網格狀態變化〔7〕，輸精管 、精囊腺不存在任何異常；⑦配偶生育功能完全正常。排除標準：①術中探查發現合并遠端精道多段梗阻者；②配偶存在不孕因素；③切開附睪管未見有精子的附睪液體，睪丸取材活檢確診為原發性無精癥者；④術后出現明顯感染者；⑤先天雙側性輸精管缺如者；⑥雙側隱睪；⑦術后隨訪發生精子性肉芽腫者。

1.3 研究方法

1.3.1 術前準備 全面了解既往病史，尤其是附睪炎、糖尿病、結核、淋病等，詢問其生育狀況。在手術治療之前，對所有患者進行體格檢查、影像學檢查，若術前存在泌尿系感染，需經過足療程治療后再行手術。術前靜脈注射廣譜抗生素，持續3 d。將治療方案以及治療過程中潛在的風險隱患全部告知患者及其家屬，征得對方同意后進行手術。術前當晚沐浴備皮，換清潔衣物，保持外陰清潔。術前在創口位置用碘附消毒。

1.3.2 手術方法 所有患者均由同一術者完成，均行單側顯微鏡下縱向單針附睪-輸精管吻合術。操作流程如下：①保持平臥位，全身麻醉，術中插入導尿管。②選取陰囊縱向切口，逐層切開組織，由切口擠出睪丸，獲取睪丸和附睪視野，檢查附睪各個部位的飽滿感，是否存在腫塊或硬結，檢查輸精管直徑和韌度，在檢查過程中精索旋轉角度不超過360°。通過雙極電凝將附睪一側的輸精管鈍性分離1.5 cm，分離過程中避免血管損傷，保證輸精管血供。24G一次性靜脈留置針從遠睪端穿刺入輸精管管腔內，注入少量0.9%氯化鈉溶液（約2~3 mL），推注過程中阻力感明顯，則考慮遠端輸精管存在梗阻，停止手術。如果注入順暢，再次由輸精管留置針處注入稀釋后的美蘭鹽水，若見尿管中流出淡藍色尿液則證明遠端精道通暢。于穿刺點處切斷輸精管，游離遠端輸精管，結扎近附睪端輸精管。③充分暴露附睪，嚴格按照吻合標準尋找吻合部位，選取形態飽滿的附睪位置切開附睪包膜，擠出附睪管，選擇飽滿的附睪管分離備吻合。予8-0 Prolene線，在14~20倍顯微鏡視野下將輸精管漿膜和附睪外膜縫合在一起（1針），用2根10-0 Prolene單針從輸精管漿肌層入針，再由管腔內出針，如圖1A中a1、b1所示，順序為先由外向內，最終穿透輸精管腔，2根單針再次縱向貫穿所選取附睪管（進針深度適宜，切勿穿入對側管壁）；針平行留置于附睪管內，予尖刀在2根附睪管之間做一縱向切口，抽取附睪液并用光學顯微鏡進行檢查，如果找不到活動性精子，需要重新制作切口；如果找到活動精子，從附睪管上出針，先后穿透輸精管腔和輸精管漿肌層，如圖1C中a2和b2位置，把輸精管腔套在附睪管外部，結束吻合操作；再予8-0 Prolene線在附睪包膜和輸精管縫合6~8針，起到固定、密封的作用。見圖1。在手術過程中，需確保睪丸和附睪濕潤（通常予術爾健局部噴灑），最后，檢查睪丸、附睪和鞘膜層上的出血位置，通過雙極電凝鑷予以止血處理，用5-0可吸收線縫合鞘膜層，縫合其他組織，手術結束。在陰囊切口部位涂抹適量的碘附，壓包扎。

圖1 手術過程操作要點 〔6〕

1.3.3 術后處理 術后需注意以下事項：①1周內持續靜脈給藥抗生素；②術后臥床1周，1月內禁止劇烈活動；③術后1月穿緊身內褲，防止陰囊在重力作用下下垂，使吻合口緊繃；④術后1月內不得行房事；⑤術后3月內服用生精藥物。

1.4 統計及評估方法

1.4.1 隨訪方式及時間 通過電話和門診進行隨訪，剔除失聯者。隨訪周期：以術后3個月為起點，以精液中活動性精子數量不為零為終點。在此期間以月為周期進行精液常規檢查。通常情況下，術后2~3個月就能夠產生精子，少數病例需要5個月或更長時間。因此，此次研究隨訪時間不短于9個月。除此之外，術后3個月需要對陰囊實施B超檢查，了解精子性肉芽腫的發生情況。

1.4.2 評估方法 通過電話和門診進行隨訪，隨訪期間予以精液常規檢查，如果精液中發現有精子，表示復通。通過電話了解其配偶是否受孕。

2 結果

2.1 術后結果統計經過手術治療后，33例患者在隨訪期間復通，復通率為68.75%（33/48），其中，6例患者復通時間發生在術后3個月內，20例患者復通時間發生在術后3~6個月內，7例患者復通時間發生在術后6個月之后。20例患者配偶在隨訪期間成功自然受孕，配偶自然受孕率達41.67%（20/48）。

2.2 術后復通率比較手術治療后，以月為周期進行精液檢查，如果檢查結果表明活動性精子數量大于零，證明已經復通。結果表明，A組有3例患者復通，復通率為33.33%（3/9）；B組有12例患者復通，復通率為66.67%（12/18）；C組有18例患者復通，復通率為85.71%（18/21）。3組之間復通率差異具有統計學意義（χ2=7.647，P=0.017<0.05）。

2.3 配偶自然受孕率比較在隨訪期間了解患者配偶是否受孕。結果顯示：A組配偶自然受孕率為11.11%（1/9），B組配偶自然受孕率為33.33%（6/18），C組配偶自然受孕率為61.90%（13/21）。3組配偶自然受孕率差異具有統計學意義（χ2=7.510，P=0.023<0.05）。

3 討論

3.1 EOA的病因整套精道中若出現梗阻，則導致精子不能正常排出體外，就會導致OA的發生。大致病因可歸為先天性因素（如附睪發育不成熟，多由基因或染色體原因所致）和繼發性因素（如附屬性腺感染、受傷以及特發性因素等）。EOA的常見病因包括以下幾個方面：①感染性因素：統計數據表明，有30%~40%的EOA患者是因為感染所致〔8〕，尤其是體尾部的慢性附睪炎，是導致EOA的常見病因，由于附睪頭部附睪小管更細，且附睪和輸精管交界位置較為狹窄、彎曲，所以相比于其他部位更有可能發生梗阻進而導致無精癥。特異性感染也是附睪梗阻的常見原因之一〔9〕，其中包括淋病和沙眼衣原體感染、結核感染等。②受傷或醫源性損傷因素：附睪、尿道或會陰部受到外力損傷，也有可能導致EOA。在會陰部手術中，由于術者操作不當，誤傷輸精管、精索，亦或是大力牽拉使附睪、輸精管不能得到充分的血供，從而造成醫源性損傷，這些都是EOA的致病因素。特別是腹股溝疝氣修補術，稍有疏忽就會影響到附睪和輸精管的完整性〔10〕，進而導致EOA。③未知原因：少量患者為特發性無精，其發病原因暫不明確，這種疾病常見于有生育史的男性。統計數據顯示〔11〕，患有特發性EOA的患者中，有1/3出現多處梗阻癥狀，尤其是睪丸內梗阻。

3.2 EOA 的術前診斷術前必須明確診斷并找到梗阻位置，查體是最關鍵的一項檢查，在查體基礎上進行其他形式的檢查，通常都能夠定位梗阻位置。有經驗的醫師，只需通過觸摸睪丸、附睪和輸精管，就能夠了解其發育狀況。如果患者先天性輸精管缺失或發育不健全，查體足以確診，無須進行其他方面檢查〔12〕。如果通過輔助檢查方式來分析是否為無精癥，必須進行3次以上的精液分析，且每次都未發現精子才能確診。對于EOA患者，糖精漿生化檢查結果通常是果糖含量、卵泡刺激素較健康成年人無明顯差異，但中性α糖苷酶含量明顯降低，甚至為零〔13〕。從EOA疾病確診角度來看，陰囊超聲有著多方面的優勢：一般來說，超聲不會呈現出附睪管，當梗阻出現時，附睪管因此發生變化，比如擴張、網格狀改變等，超聲檢查能夠準確地識別擴張的附睪管，并且能探及梗阻部位。若梗阻發生在附睪上，通過陰囊彩超能夠看到細網狀改變，而病變部位正好就是梗阻所處的位置。若患者既往合并其他腹股溝區或陰囊手術時，還需進行直腸彩超檢查，從而識別遠端輸精管、精囊腺是否梗阻。雖然，輸精管造影技術也可以定位生殖道梗阻，但其為有創性操作，有可能會使輸精管受損，難以和輸精管附睪吻合術一并應用。此外，附睪抽吸術是最常用的輔助生育術式之一〔14〕，但它容易導致其他并發癥的發生，比如睪丸淤血等，從而使輸精管附睪吻合術失敗。手術成功的要素是全面、準確的確診結果為前提，經驗再豐富的醫師，也不可光憑經驗做出診斷。

3.3 手術指征及操作要點手術并非所有EOA 患者的首選治療方案，尤其是對部分特發性EOA患者而言。適合手術治療的患者具有如下特征：①睪丸生精功能無異常，并且遠端精道通暢；②附睪無原發先天性疾病，但是由于某些獲得性因素，如外傷、感染等，繼而導致附睪管梗阻擴張。行縱向單針顯微鏡下輸精管附睪吻合需注意以下事項：①游離輸精管的過程中，通過組織鉗和雙極電凝鑷對目標進行游離， 從而確保附近血管的完整性，這對吻合后輸精管纖毛蠕動至關重要。最后通過雙極電凝對全部的出血點進行止血處理，從而避免術后出現陰囊血腫。②吻合切口最好選擇附睪梗阻位置的上方，距離尾部越近越好，盡量選擇淡黃色、飽滿位置制造切口并吻合，確保切口位置有足夠的附睪液流動，并且確保吻合口內有充足的活動性精子。附睪管顏色呈棕色甚至深棕色部位，質地較差，若以此類附睪管為目標吻合管道，必然會影響吻合的效果。③尖刀片切開目標附睪管后，見附睪液涌出，取少量附睪液置于光學顯微鏡下，查見活動性精子后可行下一步吻合。若未查見，則必須再次尋找目標附睪管，直到找到活動性精子。④將輸精管黏膜和附睪被膜緊密縫合，縫合后予0.9%氯化鈉溶液沖洗吻合部位，檢查是否有附睪液流出，若存在漏液，可在漏液位置再縫2~3針。⑤確保吻合口不會因縫合而產生張力，從而實現更高的手術成功率。

3.4 梗阻時間對術后復通率及其配偶自然受孕率的影響本研究結論認為，附睪梗阻出現的時間難以確定，所以難以揭示出其和術后效果之間的關系。國外有學者指出，復通率、配偶受孕率和梗阻發生的時間存在某種關聯。Hoeksema〔15〕課題組收集了 1 469例先后接受輸精管結扎術、吻合術治療患者的資料和數據并展開回顧性研究，結果表明梗阻時間是決定復通率、配偶受孕率的關鍵因素。梗阻時間小于3年，復通率和配偶受孕率分別是97%和76%；梗阻時間在3~8年之間的，這兩項指標分別為88%和53%；梗阻時間在9~14年間的，這兩項指標分別為79%和44%；梗阻時間超過15年的，這兩項指標分別為71%和30%。但部分學者卻指出，梗阻時間對吻合術療效的影響，僅僅體現在配偶受孕率這一項指標上，和復通率之間沒有明顯的關聯。一旦出現輸精管梗阻，如不能及時治療，隨著時間的推移，就會引發附睪梗阻現象〔16〕，繼續惡化，附睪失代償，附睪管上皮變性或壞死，附睪功能因此大幅降低，精子無法正常地發育，活性性精子的數量急劇減少。盡管一系列的研究成果表明，附睪梗阻時間越長，其對術后復通率、配偶受孕率的影響越大，但這一結論還需更多更有力的證據來論證。

3.5 吻合部位對術后復通率及其配偶自然受孕率的影響睪丸是生產精子的場所，但在生產過程中，還需附睪源源不斷地提供能量，才能確保精子的順利成熟。附睪各個部位管道的直徑是不同的，其尾部附睪管的直徑遠遠大于頭部，且管腔直徑均一。在附睪內部，精子從其頭部位置移動到尾部，在移動的同時不斷地吸收能量并走向成熟。附睪頭部位置的精子前行速度很慢，當其從尾部出來時，前行速度大幅加快，并且具有了受精的功能〔17〕。很多泌尿科的專家都探討了吻合部位和復通率、配偶受孕率之間的關系。Silber〔18〕以51例頭部吻合和139例尾部吻合患者為對象進行比較研究，結果表明，在復通率這一項指標上，頭部組和尾部組分別為73%和78%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；在配偶受孕率這一項指標上，頭部組和尾部組分別為31%和56%。彭靖等〔19〕也進行了類似的研究，其結果表明：附睪頭部組、體部組、尾部組復通率分別為38.5% 、78.8% 和100.0%；頭部組的配偶受孕率為32.7%。由此可見，吻合部位是影響復通率和配偶受孕率的重要因素。本研究中體尾部吻合復通率和自然受孕率明顯高于頭部吻合，但仍需要大樣本研究進一步證實。

3.6 其他因素根據現有的研究成果可知，EOA疾病的病因多種多樣，學者們探討了各種梗阻因素和輸精管附睪吻合術療效之間的關系。有學者對因感染、醫源性損傷以及特發性因素而患有EOA疾病的患者進行研究，對所有患者進行輸精管附睪吻合術治療，結果發現感染因素組的療效超過其他兩組。還有學者以輸精管結扎術患者為對象，結果發現術后產生精子性肉芽腫的患者復通率更高，這或許是因為精子的漏出，使附睪管內部壓力變小，其受損程度更低，代償期變長，附睪管內皮變形和壞死程度更低。除此之外，手術的療效與手術操作者的動作也有一定的關系，在手術過程中，動作幅度不應太大，否則會對附近的組織、器官造成損傷，在吻合時確保各層組織的精準對位，也關系到最終的療效。經過多次穿刺后，會出現較多的出血點，術者必須利用器械逐一、徹底地止血，否則就會因流血導致術后創面黏連在一起，導致吻合口被重新堵塞。除此之外，手術過程中應該確保無菌性，否則有可能導致感染或炎癥，影響到吻合口的通暢性。為此還需服用抗菌藥物，以有效地避免發生感染或炎癥疾病，保障手術治療的效果。

綜上所述，在相同吻合條件下，體尾部吻合較頭部吻合能明顯增加復通率及其配偶自然受孕率；術前準確定位，判斷梗阻部位，選擇飽滿的、有活動性精子流出的附睪管是手術吻合成功的關鍵。