體能聯合呼吸功能訓練對肺移植受者BODE指數及生活質量的影響

朱雪芬，周海琴，黃珂瑤，孫佳欣

肺移植已然是國內外公認的終末期肺部疾病成熟的治療方法。大多數晚期肺部疾病病人存在較高程度的通氣限制和軀體殘疾，呼吸困難和疲勞導致運動耐力下降，術后產生并發癥的風險也更大[1]。由于需要身體耐力來耐受移植手術，運動能力下降和功能狀態不佳一直被認為是移植的禁忌證[2]。晚期肺部疾病阻礙了人維持功能狀態的能力，移植前的虛弱導致肺移植病人運動能力下降。虛弱的等待肺移植病人等待期被排除或死亡的可能性幾乎是非虛弱病人的2倍[3]。有研究顯示在肺移植治療期間，給予病人科學有效的護理措施對手術實施以及改善術后長期生活質量具有重要意義，其中肺康復護理能夠有效降低肺移植病人手術風險與病死率，改善其預后[4-5]。2018年8月前我院移植中心對肺移植受者主要實施以呼吸功能訓練為主的康復護理干預，隨著體能訓練的重要性逐漸被認識和重視，構建了體能聯合呼吸功能訓練(簡稱聯合訓練)的康復護理方案，對肺移植受者術前即實施聯合訓練，有效改善了受者的BODE指數，并提高了其生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院移植中心2017年7月—2018年7月的肺移植受者為對照組，2018年9月—2019年9月的受者為觀察組。納入標準：術后存活3個月以上的肺移植受者；年齡>18歲；意識清楚，溝通與認知能力正常；自愿并配合參與本研究者。排除標準：二次移植者；意識不清、不合作、語言表達不清楚者；伴有神經系統疾病或嚴重軀體損害者。脫落標準：各種原因未完成本研究測量者，測量記錄不完整者，資料不全者；受者在研究過程中出現嚴重的其他并發疾病者；受者在臨床研究中不愿意繼續進行臨床試驗，主動提出退出者。根據納入排除標準，剔除不合格樣本，兩組均有75例受者納入研究。對照組男61例，女14例；年齡19～75(54.97±12.26)歲；肺部原發病：4例肺淋巴管肌瘤，38例肺纖維化，18例塵肺，9例慢性阻塞性肺疾病，3例支氣管擴張，1例骨髓移植術后閉塞性細支氣管炎(BOS)，2例肺動脈高壓。觀察組男63例，女12例；年齡21～76(54.07±12.54)歲，肺部原發病：5例肺淋巴管肌瘤，43例肺纖維化，16例塵肺，3例慢性阻塞性肺疾病，4例支氣管擴張，1例骨髓移植術后BOS，1例肺動脈高壓，1例肺泡蛋白沉積癥，1例彌漫性泛支氣管炎。兩組受者年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組實施以呼吸功能訓練為主的康復護理。2018年8月移植中心成立了康復護理小組，在原有的康復護理基礎上增加了體能訓練項目，制訂了聯合訓練方案，并于2018年9月起實施于肺移植受者。由研究實施者對肺移植受者進行資料收集、康復干預及效果評價，于術前及術后3個月由專職護士協助病人進行BODE指數及生活質量評估。具體如下。

1.2.1 聯合訓練方案的構建與實施 構建以護士長為責任人，由科主任、外科醫生、內科醫生、康復治療師、營養師共同參與，多學科協作管理的康復護理小組，為實施以護士為主導的聯合訓練方案提供有力保障。由康復師對臨床護士進行培訓和現場指導，教授病人訓練時需注意的操作方法和動作要領及注意事項，并結合臨床實際，針對在臨床操作過程中遇到的問題每周進行討論并改進。病人于入院后24 h內由康復護理小組進行整體評估，依據評估結果制訂聯合訓練方案，在專科護士的指導及監護下實施，監測并記錄病人生命體征、訓練效果及強度。依據病人的病情變化及評價指標每日進行再評估，推進訓練方案的持續進行。體能訓練：訓練方式分為床上運動、床邊運動、室內運動、室外運動，運動項目分為踝泵運動、上肢力量訓練、下肢力量訓練、踏車訓練、登梯訓練和6 min步行訓練。肢體訓練原則以被動運動至主動運動、近端向遠端、由簡至難循序漸進地進行。由護士指導病人自主進行肢體的力量訓練、小腿的蹬車運動，評價病人的肌力、手握力、呼吸困難評分、肺功能等相關指標，逐漸過渡到床邊及室外運動，包括呼吸鍛煉操、登梯訓練和6 min步行訓練等。呼吸功能訓練：包括縮唇呼吸、腹式呼吸以及有效咳嗽等呼吸基礎訓練、Acapella正壓通氣訓練和肺計量儀吸氣訓練。Acapella是一種呼氣正壓治療方式，通過振動幫助清除或減少氣道分泌物。指導病人每日使用Acapella進行呼氣訓練，同時使用肺計量儀進行吸氣訓練，每日3次，每次10 min。每周使用手持式肺功能檢測儀進行肺功能測量，并記錄數值生成曲線圖，動態觀察肺功能變化情況。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 BODE指數 BODE指數已被證實在肺部疾病內外科治療評價中存在優勢，是一種新型綜合評價方法[6]。BODE指數綜合評估病人的體質指數(B)、氣道受限程度(O)、呼吸困難程度(D)和運動能力(E)4個項目。空腹稱體重(去除衣物質量并脫鞋測量身高)，計算體質指數(body mass index,BMI)。第1秒用力肺呼氣比值(ratio of forced expiratory volume in one second,FEV1%)用于評價氣道受限程度。改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表(Modified Medical Research Council Scale,mMRC)評價病人呼吸困難程度。6 min步行距離(six-minute walk distance,6 MWD)用以測量病人的運動能力。BODE指數評分見表1。BODE指數分值越高表示病人病情及預后越差。

1.2.2.2 生活質量 采用健康狀況調查簡表(SF-36)評價肺移植病人生活質量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度。共36個條目，除第2個條目不參加評分外，其余35個條目均參與評分。先根據條目權重計算得出各維度粗分，再轉換為0～100的標準分，得分越高說明生活質量越好。該量表在肺移植術后病人中各維度Cronbach′s α系數分別為：生理功能0.721、生理職能0.813、軀體疼痛0.613、總體健康0.825、精力0.792、社會功能0.852、情感職能0.832、精神健康0.689，除“軀體疼痛”和“精神健康”外，其他維度的Cronbach′s α值均大于0.70，具有較好的信度[7]。

1.2.3 資料收集方法 對符合納入排除標準的病例，由1名研究人員A從醫院病歷系統中提取病人臨床資料，包括性別、年齡、術前診斷、手術時間、手術方式等。由另1名研究人員B于術前1 d及術后3個月分別測量病人的BODE指數(BMI、FEV1%、mMRC及6 MWD)，并應用SF-36量表進行生活質量評價。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS21.0軟件對數據進行分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2 兩組病人術前、術后3個月BODE指數比較

表3 兩組病人術前、術后3個月生活質量比較 單位：分

3 討論

3.1 聯合訓練對肺移植受者BODE指數的影響 肺移植術后受者仍存在較高并發癥發生率與病死率，導致受者術后早期生存情況明顯低于其他臟器移植手術。主要原因在于肺移植受者因疾病原因導致其術前長時間處于缺氧狀態，肺功能受損嚴重，手術耐受力較差，加之受麻醉藥物以及手術創傷等因素刺激，導致其術后病人呼吸功能短期內不能恢復，甚至不可避免地進一步下降，機體免疫力受到嚴重影響而增加病人急性排斥反應以及感染等并發癥發生風險，使病人臨床治療以及術后康復效果受到嚴重影響。Wickerson等[8]指出，肺移植的常規管理應包括移植前后的鍛煉，運動鍛煉對于肺移植前后的運動耐受性和機體功能的維持具有重要作用。本研究中觀察組病人術后3個月的6 MWD和BODE有明顯改善，證明聯合訓練在改善移植后的運動能力和結果方面發揮著重要作用。Maury等[9]也證實通過康復鍛煉能改善病人的6 MWD。本次研究中受者FEV1%、mMRC的改善無統計學意義，可能與受者原發病及手術方式的混雜因素有關。比如原發病為纖維化及慢性阻塞性肺疾病(COPD)的受者，因胸腔大小不同，同一身高比例的受者獲得的供肺大小不同，術后FEV1%自然也是不同的。再比如同一原發病的受者，因單雙肺移植方式的不同，自然術后FEV1%也是不同的。Jastrzebeski等[10]在經過12周的步行干預后同樣也沒有發現任何呼吸困難的變化。然而Florian等[11]指出康復計劃實施后等待肺移植受者呼吸急促緩解，但只觀察了與6 MWD相關呼吸困難，而沒有對日常活動期間的呼吸困難進行評估。聯合訓練可以增強肺移植受者的運動能力及活動耐力。由于術前等待周期的不確定，且很多受者處于疾病終末期，肺功能檢查無法完成，限制了術前的康復效果的評價。

3.2 聯合訓練對肺移植受者軀體生活質量的影響 肺移植的主要目標是延長晚期肺部疾病病人的生存期并改善其健康相關生活質量。本研究觀察組受者術前、術后實施聯合訓練后受者術前軀體疼痛改善明顯，術后3個月生理功能、軀體疼痛改善明顯。可能是由于術前聯合干預的周期過短，但術前即開始聯合訓練干預，使受者術后更能有效配合并執行康復訓練。有研究指出康復計劃的益處與疾病的嚴重程度無關，在任何階段都應推薦康復鍛煉[12]，且移植前肺康復對于減少病人等待移植時的功能喪失至關重要[13]，對候選者的運動能力和生活質量有積極的影響[11]。生理功能主要測量健康狀況是否對正常的生理活動產生負面影響，包括運動、搬運物品、爬臺階、工作、穿衣服、洗澡等。本研究病人兩組術前生理功能得分較低，說明由于呼吸困難引起的活動耐受性和自理能力下降，病人的生理活動受到極大的限制，從而限制了病人的生理功能[14]。Knols等[15]指出體能鍛煉可以提高肺移植受者最大運動能力、身體機能、肌力和骨密度，有利于改善軀體功能。肺移植受者活動耐力和自理能力得到改善，進而體現了生理功能的改善。COPD病人胸痛的發生率在36%～54%，且可能會并發骨質疏松和骨關節炎，從而加重疼痛的感受[16]。術前軀體疼痛維度有所差異可能是由于疾病類型及并發癥引起的。肺移植受者術后3個月的疼痛發生率為49%[17],可能與病人的年齡大、單肺移植、術前患過肺氣腫有關。大約50%的受者認為疼痛會影響生活，而57%和54%的人認為睡眠和生活質量會受到影響[18]，在提重物、工作和從事其他劇烈活動時感到疼痛，在開車、做飯、做辦公室工作和坐著超過30 min時會感到疼痛。術后持續的疼痛影響肺移植受者從事日常相關工作及活動，阻礙其重返社會。而肺康復已被證實能改善呼吸困難、焦慮情緒，緩解對疼痛的敏感性[19]。本研究觀察組軀體疼痛維度得到顯著改善，可能是由于肢體功能訓練的早期干預。有研究指出，早期肢體活動有助于減輕術后疼痛，且在康復過程中加強手臂和腿部肌肉的鍛煉也有利于疲勞和疼痛的緩解[20]。聯合訓練對肺移植受者生理職能和總體健康的改善無臨床意義，可能是由于研究時間短，大部分病人還在承受術后并發癥的痛苦。有研究得出，腹瀉天數影響受者軀體方面生活質量，發生血液系統并發癥病人軀體方面生活質量較低[9]。因此，可能由于生理健康問題限制了受者術后生理職能的改善，以及對自身健康狀況及其發展趨勢的評價。

3.3 聯合訓練對肺移植受者心理生活質量的影響 閔群惠等[7]研究得出，由于肺移植后軀體癥狀會對心理方面生活質量產生負面影響，并未發現肺移植術后受者心理方面生活質量的顯著改善，且發生血液系統并發癥病人心理方面生活質量較低。然而，本研究通過聯合訓練有效改善了受者精力狀態，精神健康的改善也較突出(P=0.05)，社會功能、情感職能的改善雖無統計學意義，但還是有提高的。本研究結果不同，可能是由于采集的是肺移植術后3個月的生活質量，相較于術前受者自我感知的軀體方面的生活質量改善明顯，軀體功能改善的體驗促進了受者心理狀態的改善。Florian等[11]對肺移植候選者實施康復鍛煉后發現在精力方面也有顯著的改善。由于術后3個月大部分病人還處于康復期，尚未回歸社會，重建社交，因而該維度生活質量評分較低。受者通過康復鍛煉雖然在活動耐力、自理能力方面得到顯著改善，但同樣承受術后并發癥所帶來的痛苦，焦慮和抑郁癥普遍存在，家庭社會的支持、對康復效果的擔憂等都影響病人的心理健康。因此，不能忽視對肺移植病人的心理支持。

綜上所述，對肺移植受者術前即實施體能聯合呼吸功能訓練，雖不能有效改善終末期肺病病人的BODE指數和生活質量，但術前超前干預訓練提高了受者術后訓練的配合度，使其更好地參與到康復計劃中。根據病人康復進程及主觀能動力等情況制訂個性化體能鍛煉計劃，幫助病人術后及早進行功能鍛煉，可以促進病人肢體功能恢復，有效增強病人運動耐力，促進肺功能恢復，改善病人生活質量。