脈搏指示持續心輸出量容量性指標在重癥CRRT病人液體管理中的指導應用

邵 英

感染病人隨著病情惡化可引起全身炎癥反應綜合征，即膿毒癥，病情極危重，且可進一步惡化為感染性休克甚至喪失生命[1]。據報道，感染性休克在重癥監護室尤為常見，是導致病人死亡的重要因素，有30%～75%的死亡率[2]。多數病人屬于中老年人，合并多種基礎疾病，心肺功能明顯下降，因此血流動力學變化更加復雜，監測其血流動力學指標顯得尤為重要[3]。重癥連續性腎臟替代療法(CRRT)不僅能清除感染病人機體中多余的毒素及水分，且能清除與感染相關的炎性介質，是治療重癥感染的有效方式[4]。其中，液體管理是CRRT療法最關鍵、最基礎的環節。因此，嚴密觀察機體組織灌注，提高液體管理水平對于挽救重癥感染病人生命尤為重要。脈搏指示持續心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO)屬于一項聯合技術，不僅可監測病人血流動力學指標變化，而且可反映血管外肺水，具有操作簡便、安全、準確等優點，對指導臨床血管活性藥使用及液體復蘇具有積極意義，進而減少病人入住重癥監護室時間及住院費用[5]。為探究PICCO容量性指標在重癥CRRT病人液體管理中指導應用價值，本研究選取2018年3月—2020年3月我院收治的行CRRT療法治療的120例重癥感染休克病人作為研究對象，現將具體內容和結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月我院收治的行CRRT療法治療的120例重癥感染病人作為研究對象，采用信封密封法隨機將120例重癥腹膜炎病人分為兩組。兩組病人分別采用PICCO監測(PICCO組)和中心靜脈壓監測(CVP組)。CVP組：男37例，女23例；年齡61～84(67.45±4.74)歲；泌尿系感染22例，術后感染15例，肺部感染15例，其他感染8例。PICCO組：男38例，女22例；年齡61～83(67.96±4.46)歲；泌尿系感染23例，術后感染14例，肺部感染16例，其他感染7例。兩組病人原發疾病、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準 感染性休克診斷標準：存在明確感染原因及部位，比如泌尿系感染、術后感染、肺部感染等；收縮壓不超過90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；病人存在全身炎癥反應綜合征；病人存在明顯組織灌注不良情況時間持續1 h以上，比如少尿(少尿標準30 mL/h)或者病人存在明顯急性意識障礙[6]。納入標準：符合上述感染性休克的診斷標準；男女不限；自愿參與本次研究，病人或家屬對本次研究流程、內容、目的具有一定了解，簽署知情同意書；通過醫院倫理學會審核。排除標準：惡性腫瘤、嚴重腦外傷、急性心腦血管病；心肺復蘇；嚴重過敏體質；合并慢性腎衰竭、心肌梗死、心絞痛；存在深靜脈置管、股動脈置管禁忌證；失血性休克或者心源性休克；肺動脈瓣疾病和瓣膜性心臟病等。

1.3 方法 病人都給予中心靜脈置管。CVP組60例感染性休克病人給予CVP監測，監測病人CVP、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等指標。在監測過程中注意觀察CVP變化，并且將其作為指導補液的依據。若CVP低于8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，則可積極補液；若超過12 cmH2O，則限制補液，結合病人實際情況采取補液措施，使其控制在8～12 cmH2O。與此同時給予病人適量利尿劑。給予重癥感染性休克病人去甲腎上腺素，使MAP達到65 mmHg水平及其以上。若在監測過程中病人中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)低于70%，則可給予病人米力農或者多巴胺等藥物，提高該指標，使其超過70%。

PICCO組60例病人給予PICCO監測，給予病人股動脈穿刺置管，監測病人相關指標。若監測結果顯示，血管外肺水指數(EVLWI)<7 mL/kg，每搏排血量變異(SVV)>10%，腔內血容積指數(ITBVI)<850 mL/m2，全心舒張末容積指數(GEDVI)<680 mL/m2，說明感染性休克病人血容量不足，則需要積極補液。若監測結果顯示ITBVI>1 000 mL/m2，EVLW>10 mL/kg，那么需要限制補液，且給予病人適量利尿劑糾正。同時應限制補液，給予利尿劑糾正。 若監測結果顯示， 全身血管阻力指數(SVRI)<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，則需要給予感染性休克病人適當去甲腎上腺素，使其 MAP指標達到65 mmHg及以上。若監測結果表明，SVRI指標升高或者無異常，但是左心室收縮力指數(dPmax)、全心射血分數(GEF)明顯下降，則給予病人米力農或者多巴胺等藥物，進而調節心指數(CI)，使其達到3.3 L/(min·m2)水平及其以上。

1.4 觀察指標 ①比較兩組病人治療前、治療24 h后的目標參數，包括MAP、HR、ScvO2、CVP[7]。②比較PICCO組病人治療前、治療24 h后的血流動力學指標變化，包括SVRI、EVLWI、CI、GEDVI[8]。③比較兩組病人機械通氣時間、入住重癥監護室時間、28 d病死率及MODS發生率[9]。④比較兩組病人治療前、治療24 h后B型腦鈉肽(BNP)水平、乳酸水平[10]。

2 結果

表1 兩組病人治療前、治療24 h后目標參數比較

表2 PICCO組病人治療前、治療24 h后血流動力學指標變化比較

表3 兩組病人機械通氣時間、入住重癥監護室時間、28 d病死率及MODS發生率比較

表4 兩組病人治療前、治療24 h后BNP水平、乳酸水平比較

3 討論

重癥感染性休克病人具有較高的病死率，是重癥醫學探究的熱點課題。心血管功能損害和血流動力學指標不穩定是感染性休克病人病情惡化的重要因素。CRRT技術應用于重癥感染休克病人中能維持腦組織正常灌注狀態，促進酸堿平衡，為營養支持奠定基礎，尤其是心功能不全及血壓較低的情況下，依然能清除毒素，對血壓影響小[10]。但是，此項技術應用對液體補充具有極高的要求，傳統液體管理難以滿足需求。因此，探究本病病人有效的液體管理措施對觀察病情、制訂治療方案及評估治療效果具有積極意義。

在感染性休克病人中血管外肺水與容量水平、心功能、臟器損害、預后等方面都具有積極意義。但是CVP監測技術無法直接反映此方面信息。PICCO監測技術利用脈搏波輪廓及肺熱稀釋原理，可全部獲得病人負荷、肺水腫、心功能等多項技術指標，而且很少受到呼吸機因素的影響，具有操作簡單、反應指標齊全等優點[11]。PICCO監測在感染性休克病人中應用能夠有效檢測病人血流動力學指標，而且對病人創傷小，SVRI、EVLWI、CI、GEDVI等指標能夠反映心功能及血流動力學指標[12]。其中，EVLWI指標能夠有效反映病人肺水腫情況，而CVP監測無法直接顯示該指標。

研究表明，危重病人在血液凈化過程中發生心血管功能不穩定的情況，對容量失衡的耐受性較差的情況[13]。所以，在治療期間很容易出現超濾量較少或者較多的情況。如果發生超濾量較少，血容量負荷較重，會致使病人發生急性心力衰竭、急性肺水腫、低氧血癥等情況[14]。如果病人超濾量較少，會致使病人發生容量負荷較少，引起電解質酸堿失衡、低血壓等情況。所以在治療期間，需要充分利用PICCO技術對危重病人ELWI水平進行監測，能夠對治療期間液體管理展開合理、科學的安排。調節補液量對血容量進行補充，改善病人心排血量，保持組織臟器的灌注水平，促使其組織氧合功能明顯提高，進而有效改善病人缺氧情況[15]。據報道，經過科學、積極補液，能夠讓病人短時間恢復血流動力學，循環血容量顯著改善[16-17]。但是，在補充液體過程中需要采用PICCO監測的血流動力學結果對液體進行管理，而且隨著病人尿量及血流動力學情況進行調整，確保病人生命體征平穩，為液體復蘇提供依據[8]。而ELWI 指標被證實是反映血管外肺水情況的敏感指標[18]。若監測結果，EVLWI<7 mL/kg，SVV>10%，ITBVI<850 mL/m2，GEDVI<680 mL/m2，說明感染性休克病人血容量不足，則需要積極補液。若監測結果顯示，ITBVI>1 000 mL/m2，EVLW>10 mL/kg，那么需要限制補液，并且給予病人適量利尿劑糾正。同時應限制補液，給予利尿劑糾正。 若監測結果顯示，SVRI<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，則需要給予感染性休克病人適當去甲腎上腺素，使其 MAP指標達到65 mmHg及以上，進而為提升臨床危重癥病人治療效果奠定基礎。治療24 h后PICCO組病人SVRI、CI、GEDVI較治療前明顯上升(P<0.05)，EVLWI較治療前明顯下降(P<0.05)。提示PICCO監測儀在重癥感染性休克病人中的應用，能夠有效改善血流動力學，與既往研究結果[13]一致。原因在于PICCO 技術主要是分析脈搏曲線下面積，而且采用熱稀釋法對病人持續心輸出量進行評估，同時在工作狀態下不需要置入右心導管，只是憑借中心靜脈及導管動脈通路能完成檢測，直觀顯示監測結果，確保病人得到有效救治。BNP指標是反映心功能障礙的重要衡量指標，是衡量感染性休克病人心功能障礙的重要指標。感染性休克病人組織缺氧缺血，致使其機體產生較多的乳酸，進而導致全身器官組織進一步缺氧，導致多器官衰竭[14]。因此，乳酸指標是衡量感染性休克病情嚴重程度的重要指標。

本研究中治療24 h后經組間t檢驗，PICCO組BNP、乳酸水平明顯低于CVP組(P<0.05)。提示PICCO監測儀在重癥感染性休克病人中的應用可有效改善心功能及乳酸水平。 PICCO組28 d病死率、MODS發生率低于CVP組(P<0.05)。提示PICCO容量性指標在CRRT病人液體管理中的指導應用，能夠改善預后，與既往研究結果[15]一致。原因在于，PICCO 技術可以利用CRRT的治療使總容量達到相對合理的狀態，能夠減少心力衰竭、液體過多引起的肺水腫、液體過快等問題，進而提高治療效果，降低病死率[19]。

綜上所述，PICCO容量性指標在CRRT病人液體管理中的指導應用，能夠有效改善血流動力學，有效改善心功能及乳酸水平，降低血管外肺水，縮短病人入住重癥病房時間，降低病死率。