維持性血液透析病人握力下降現狀及影響因素分析

周麗娟，石 丹，王 茜，陳 麗

握力(handgrip strength,HGS)是由前臂外側肌群和手內側肌群在手緊握目標物時共同收縮產生的力量總和[1]。HGS測量快捷、無創且客觀，可反映機體整體的肌肉力量，是最常用的肌肉力量評估方式[2-3]，近年來逐漸被應用于營養評估、衰弱評估、認知障礙預測等領域。握力下降在慢性腎臟疾病中常見，發生率約25.2%[4]，而維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人由于微炎癥狀態、營養不良、運動缺乏等因素更易出現握力下降[5]，發生率高達49.6%[6]。MHD病人握力下降與病人營養不良和衰弱狀況密切相關，是病人死亡的獨立危險因素，推薦在臨床工作中常規測量握力[5,7-8]。目前有關于MHD病人握力情況的調查少見，且大多集中在握力水平的描述及相關性分析上。但與健康成人一樣，MHD病人的握力水平有明顯的年齡差異性和性別差異性[6,9]，握力水平的描述并不能全面反映MHD病人握力下降情況。本研究對MHD病人握力現況展開橫斷面調查，應用MHD病人握力截斷值[6]進行握力下降情況描述，并分析握力下降的影響因素，為在MHD病人人群中開展握力測試提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年9月—2019年12月采用便利抽樣法選取江蘇省某血液透析培訓基地經自體動靜脈內瘺行規律透析治療的病人進行調查研究。納入病人透析方式均為：每周3次，每次4 h；采用一次性聚砜膜透析器，膜面積1.4 m2；碳酸氫鹽透析，透析液鈣濃度1.5 mmoL/L，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min；抗凝方式為普通肝素或低分子肝素；血液透析機為貝朗710500R，費森尤斯4008S。納入標準：規律血液透析治療3個月以上；年齡≥18歲；知情同意。排除標準：癡呆或嚴重認知障礙[簡易精神狀態評價量表(MMSE)評分<17分]；肢體活動障礙；并發惡性腫瘤、肝硬化。共發放問卷200份，回收有效問卷198份，有效回收率99%。

1.2 研究方法 由2名經過統一培訓的血液透析?？谱o士于病人門診隨訪時進行下列資料的收集。

1.2.1 一般情況調查表 人口學資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費用、平均月收入；疾病相關資料：原發病、病程、透析間期體重增加(inter-dialytic weight gain,IWG)率=[(透析間期體重增加/干體重)×100%]、透析尿素下降率(urea reduction rate,URR)[100×(1-透析后尿素氮/透析前尿素氮)]。

1.2.2 握力測試器 應用電子計數握力器KYTO5049測量病人握力。測量方法為：非造瘺手持握力器，身體直立，雙臂自然下垂，掌心向內，表盤朝外，握力器縱軸與手臂縱軸在同一垂直線上，握力器勿與身體和衣物接觸，測量3次，取最大值(每次測量間隔30 s以上)[8]。依據MHD病人握力截斷值(男性≥60歲為21.9 kg，男性<60歲為29.5 kg；女性≥60歲為13.8 kg，女性<60歲為17.8 kg)[6]判斷病人握力是否下降。

1.2.3 Fried衰弱表型(Frailty Phenotype,FP) 包括體重減輕、疲乏感、握力下降、步速減慢和身體活動量下降(男性每周<1 603 kJ，女性每周<1 129 kJ)5個指標?？偡?分，0分表示無衰弱；12分表示處于衰弱前期；35分表示衰弱。FP在終末期腎臟病病人中具有良好的預測效度，是最常用的MHD病人衰弱測評工具[5,10]。

1.2.4 透析客觀營養評價法(Objective Score of Nutrition on Dialysis,OSND) OSNO是MHD病人專用的營養評估工具，包括過去3～6個月干體重下降率、人體測量指標(BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍)和實驗室指標(血清白蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇)共7個指標，前5個指標評分等級為4分、2分、1分，轉鐵蛋白和總膽固醇2個指標評分等級6分、3分、0分，OSND總分5～32分，28～32分表示營養正常，23～27表示輕中度營養不良，5～22分表示重度營養不良[11]?？捎行гu估MHD病人的營養狀態[12]。

2 結果

2.1 MHD病人握力下降情況 共納入198例MHD病人，年齡27～87(54.57±12.13)歲；病程中位數60(24，96)個月；原發?。耗I小球疾病142例，高血壓腎病59例，糖尿病腎病21例，系統性紅斑狼瘡1例，其他13例。

MHD病人握力水平為(23.11±9.26)kg，其中男性為(26.66±9.55)kg，女性為(18.40±6.33)kg。MHD病人握力下降率為42.4%(84/198)，其中男性病人握力下降率為48.67%(55/113)，女性病人握力下降率為34.12%(29/85)。

2.2 MHD病人握力下降的單因素分析 以握力下降(握力下降=0，握力正常=1)為因變量，以性別(男=0，女=1)、年齡(≤45歲=1，46～60歲=2，≥61歲=3)、文化程度(初中及以下=1，高中/中專=2，?？萍耙陨?3)、職業(在職=0，離職/退休=1)、婚姻(已婚=0，其他=1)、月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、付費類型(職工醫保=0，其他=1)、病程(<12個月=1，12～60個月=2，>60個月=3)、活動量(正常=0，下降=1)、URR(≥65%=0，<65%=1)、IWG率(<5%=0，≥5%=1)、OSND(28～32分=1，23～27分=2，5～22分=3)、FP(無衰弱=1，衰弱前期=2，衰弱=3)分別進行單因素Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示MHD病人握力下降的影響因素有男性、中老年、活動量下降、透析不充分(URR<65%)、液體攝入行為管理不佳(IGW率≤5%)、營養不良、衰弱的病人更容易發生握力下降，結果見表1。

表1 MHD病人握力下降影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 MHD病人握力下降的多因素Logistic回歸分析 以握力下降(握力下降=0，握力正常=1)為因變量，以單因素Logistic回歸分析篩選出的7項P<0.05的變量X1、X2、X9、X10、X11、X12、X13為因變量進行多因素Logistic逐步向前回歸分析，最終X1、X10、X12、X13、X9進入回歸模型，模型似然比χ2=150.560，P<0.001，表明模型具有統計學意義。見表2。

表2 MHD病人握力下降影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究中MHD病人的握力水平為(23.11±9.26)kg，其中男性病人為(26.66±9.55)kg，女性病人為(18.40±6.33)kg，遠低于我國健康成人握力水平[男性(65±16)kg，女性(30±15)kg][13]，與以往研究結果一致[14]。本研究中MHD病人握力下降發生率為42.2%，稍低于Lopes等[6]報道的49.63%，這是國內首次依據MHD病人專用握力下降標準報道的MHD病人握力下降發生率。

研究結果表明性別是影響MHD病人握力下降的主要因素，但不同于以往研究[15-16]強調MHD男性病人握力水平高于女性病人，本研究發現男性病人比女性病人更易發生握力下降(OR=1.831，P<0.05)，這與Birajdar等[17]的最新結果一致?？赡芘c下列因素有關：①男性病人基礎活動量大，患病后運動量下降幅度大于女性病人；②男性肌肉力量的增齡性損失大于女性[18]。

研究發現血液透析充分性是影響MHD病人握力下降的主要因素，血液透析不充分病人握力下降發生率是血液透析充分病人的12.323倍。對終末期腎病病人進行充分的血液透析治療是提高病人生活質量、減少并發癥、改善預后的重要保障[19]。應加強病人血液透析充分性指標(URR、Kt/V)的監測，對于透析穩定病人應至少每3個月評估1次，對于不穩定者建議每月評估1次[19]。

本研究結果提示MHD病人的衰弱表型是MHD病人握力下降的主要影響因素。衰弱是MHD病人的常見癥狀，本研究中MHD病人衰弱發生率為34.85%(69/198)，稍低于以往研究的43.11%～44.8%[20-21]，分析其原因可能有：①本研究納入研究對象平均年齡相對年輕。②應用衰弱評估工具的差異，FRAIL衰弱篩查量表和Fried表型均是常用的衰弱評估工具，但本研究應用的Fried表型更具客觀性，在終末期腎臟病病人中具有良好的預測效度[5,10]。③握力截斷值的差異，本研究采用MHD病人專用的握力截斷值，結果更具專業性。衰弱是誘發MHD病人早期致殘的高危因素，與生活質量息息相關，護理人員可通過提高病人社會支持、進行包含體育鍛煉計劃在內的長期隨訪等方式改善衰弱狀況[22-23]。

本研究結果表明營養狀態是影響MHD病人握力下降的主要因素，與以往研究結果[14,24]一致。MHD病人因攝食減少、透析不充分等因素容易并發營養不良，導致死亡率增加。可通過口服腸內營養[25]、增加飲食中大蒜攝入量[26]等方式加強病人營養狀態，并通過快捷的握力測試來監測MHD病人營養狀態。

本研究結果還提示活動量也是MHD病人握力的影響因素，與奚興等[27]對老年慢性病病人的研究結果一致。MHD病人體力活動能力下降[28]，在MHD病人的健康指導中，應用健康信念模式[29]加強運動鍛煉意識和方式的指導，太極拳不能有效提高握力[30]，可指導病人進行有氧運動[31]、水中運動[32]等具有一定運動負荷的運動。

4 結論

維持性血液透析病人握力水平偏低，男性、透析不充分、營養不良、衰弱和活動量下降是MHD病人握力下降的主要危險因素。臨床應加強病人透析充分性指標、營養情況和衰弱狀態的監測，鼓勵病人進行一定強度的運動。