代理決策者預立醫療照護計劃參與問卷的漢化及信效度檢驗

劉雪冰，陳輝，劉東玲，朱婷婷，高喬喬，王子辰，李嘉音，張瓊文，張玲利

預立醫療照護計劃(Advance Care Planning，ACP)是支持任何年齡或健康階段的成年人分享個人價值觀、生活目標和醫療照護偏好的過程，其核心要素包括設立代理決策者、臨終話題討論和簽署醫療文件[1]。在我國，家屬通常為患者代理決策者[2]，家屬對預立醫療照護計劃的認識、參與程度是預立醫療照護計劃研究與實踐過程中的關鍵因素[3-4]。因此，了解家屬作為代理決策者在預立醫療照護計劃過程中的參與情況，對促進預立醫療照護計劃的有效實施至關重要。然而，國內針對家屬層面的預立醫療照護計劃研究較少，且尚缺乏相關測評工具。代理決策者預立醫療照護計劃參與問卷(the Advance Care Planning Engagement Survey for Surrogate Decision Makers，ACPES-SDM)由美國學者Van Scoy等[5]編制，該問卷從代理決策者的角度評估社區慢性病患者家屬在預立醫療照護計劃過程中的作用和參與情況，具有良好的信效度，能夠幫助預立醫療照護計劃領域研究人員理解家屬在預立醫療照護計劃過程中的作用及決策效果評價[6]。本研究對該問卷進行漢化及信效度檢驗，旨在為我國開展社區老年慢性病患者家屬預立醫療照護計劃參與情況提供有效評估工具。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1咨詢專家 遴選6名與本研究領域相關的專家進行文化調適及內容效度評價。專家包括2名安寧療護領域主任醫師(1名具有30年工作經歷的腫瘤綜合治療科主任，專攻腫瘤與姑息治療方向；另1名為具有20年工作經驗的安寧療護病區主任)，1名安寧療護領域護理專業副教授，1名心理學領域博士生導師，1名重癥護理領域主任護師，1名社區護理領域副主任護師。專業領域工作年限均為10年以上，高級職稱3人，副高級職稱3人；博士3人，碩士2人，本科1人。

1.1.2調查對象 2021年2～4月，采用便利抽樣法選取鄭州市某社區衛生服務中心下屬的4個社區的老年慢性病患者家屬作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②在本社區居住≥1年；③家中有≥60歲、有明確醫療診斷的老年慢性病患者，且為患者的主要家庭照顧者；④認知、溝通、理解和閱讀能力正常。排除標準：由于各種原因不配合研究。研究對象均知情同意并自愿參與本研究。本研究調查社區慢性病患者家屬415人，其中女163人，男252人；年齡34～88(58.75±13.81)歲。婚姻狀況：已婚395人，未婚6人，離異或喪偶14人。文化程度：初中以下101人，高中或專科168人，本科以上146人。家庭人均月收入：<1 000元20人，1 000～元171人，3 000～元129人，≥5 000元95人。與患者關系：配偶201人，子女188人，其他家屬26人。有宗教信仰44人。患者疾病嚴重程度：輕度203例，中度130例，重度82例。患者疾病種類：1種217例，2種159例，3種以上39例。患者病程：<3年139例，3～10年161例，>10年115例。

1.2方法

1.2.1ACPES-SDM介紹 該問卷是在預立醫療照護計劃參與問卷(Advance Care Planning Engagement Survey)[7]基礎上發展而來，包含成為代理決策者的條件(條目1～4與條目9～11)、思考(條目5～8)、準備度(條目12～17)3個維度共17個條目。問卷采用Likert 5級評分，條目1～11評分標準為“一點也不/從未”到“特別/很多次”，條目12～17為“我從未想過”到“我已經做過了”，每個條目選項依次賦1～5分，得分越高，表明被試者對于代理決策角色的認知、思考、準備度越好，在預立醫療照護計劃過程中的參與情況越好。問卷信效度良好，因子分析提取3個公因子，累積方差貢獻率為91.0%，問卷各維度Cronbach′s α系數為0.91、0.91、0.90[5]。

1.2.2問卷的翻譯 獲得問卷原作者授權后，采用慢性病治療功能評價翻譯法[8]對ACPES-SDM進行漢化，具體步驟如下：①正譯。由2名具有較好中英文雙語基礎的研究者分別對原問卷進行翻譯，其中1名為已通過英語六級的護理學碩士，另1名為英語專業碩士研究生課程教師。②調和。由1名護理學副教授對2份正譯版問卷中有爭議或不一致的內容進行整合或提供更合理的翻譯方案，形成問卷調和版。③回譯。由2名具有較好中英文基礎且未接觸過原問卷的專家，1名外語學院英語專業讀寫教師和1名具有海外學習經歷的護理學博士分別對調和版問卷進行回譯，形成2份回譯版問卷，課題組成員將原問卷與回譯問卷進行比較標注，交由問卷研發團隊進一步審查。④審核。研發團隊將2份回譯版問卷以及原版問卷進行對比，將翻譯過程中存在問題的條目進行標注，通過郵件方式發送給原問卷研發團隊，對回譯版問卷及疑問之處進行討論、提出修改意見，確定問卷翻譯終版進行專家校對。⑤校對。由3名分別為安寧療護、英語專業以及社區護理領域專家對問卷翻譯存在爭議的條目進行分析并進一步完善，最終形成中文版ACPES-SDM初稿Ⅰ。

1.2.3文化調適 將中文版ACPES-SDM初稿Ⅰ編制成專家咨詢表，邀請6名專家進行文化調適，并評價問卷的內容效度。請專家閱讀問卷中的每個條目，從條目語言清晰程度、語言簡潔程度、文化背景符合程度和內容相關性4個部分提出指導和修改意見，最終形成中文版ACPES-SDM初稿Ⅱ。便利選取30名社區老年慢病患者家屬為研究對象進行預試驗，從問卷指導語、條目以及問卷總體認識來測試中文版ACPES-SDM初稿Ⅱ語言的適宜性、理解的正確性以及可接受性。邀請參與者針對問卷的指導語、條目以及回答方式中不清楚的部分提出修改意見，并根據研究對象一致反映的信息對問卷作進一步完善，保證問卷概念和文化適宜性，最終得到中文版ACPES-SDM測試稿。

1.2.4資料收集方法 采用自行設計的一般資料調查表(包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、與患者的關系、患者現患疾病、病程、疾病嚴重程度、所患疾病種類11項)及中文版ACPES-SDM進行調查。采用統一指導語向研究對象說明研究目的、填寫方法及研究匿名、保密和自愿原則，征得其同意后發放問卷。問卷現場發放，填寫完成后逐一檢查填寫質量并當場收回。本研究發放問卷450份，回收有效問卷415份，有效回收率92.22%。隨機選取30名研究對象，間隔2周后再次填寫中文版ACPES-SDM，檢驗問卷重測信度。

1.2.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件和AMOS21.0軟件進行統計分析，采用決斷值法及條目總分相關系數法對中文版問卷進行項目分析；內容效度包括問卷條目水平的內容效度指數(I-CVI)及問卷水平的內容效度指數(S-CVI)；結構效度采用探索性因子分析及驗證性因子分析，將415例樣本采用簡單隨機法分為兩組，200例進行探索性因子分析，215例進行驗證性因子分析。采用Cronbach′s α系數、重測信度對問卷進行信度檢驗。

2 結果

2.1項目分析結果 中文版ACPES-SDM問卷各條目決斷值(CR)為9.449～24.906(均P<0.01)。各條目與總分相關系數為0.405～0.822(均P<0.01)。未刪除問卷條目。

2.2效度檢驗

2.2.1內容效度 6名專家評定結果顯示，中文版ACPES-SDM問卷I-CVI為0.830～1.000，S-CVI為0.970。

2.2.2結構效度

2.2.2.1探索性因子分析 結果顯示，KMO值為0.796，Bartlett′s球形檢驗χ2=4 011.165(P<0.01)，適合進行探索性因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉法，保留特征值>1的因子，共提取5個公因子，累積方差貢獻率為83.906%。各條目因子載荷結果，見表1。因子分析結果顯示，因子1為準備度，包含6個條目(條目12～17)；因子2為思考，包含4個條目(條目5～8)；因子3為自我效能，包含3個條目(條目9～11)；因子4包含條目1、條目4，因子5包含條目2、條目3，此4個條目的評估內容具有共同特征，均為代理決策者角色相關內容，結合原問卷，經課題組討論將因子4與因子5合并，命名為代理決策角色認知。因子分析結果發現，原問卷因子1為代理決策者的條件，本研究因子分析劃分為代理決策角色認知、自我效能2個因子。

表1 問卷各條目因子載荷(n=200)

2.2.2.2驗證性因子分析 將17個條目作為觀測變量，以代理決策角色認知、思考、自我效能、準備度4個因子為潛變量繪制路徑圖，見圖1。驗證性因子分析顯示，卡方自由度比(χ2/df)為2.307，比較擬合指數(CFI)為0.949，規范擬合指數(NFI)0.913，非規范擬合指數(TLI)0.937，擬合優度指數(GFI)為0.880，增值擬合指數(IFI)0.949，近似誤差均方根(RMSEA)0.078，模型擬合度良好。

2.3信度檢驗結果 見表2。

表2 中文版ACPES-SDM信度分析結果

3 討論

3.1問卷的鑒別度及條目與總分相關性較好 中文版ACPES-SDM各條目CR值為9.449～24.906(均P<0.01)，表明該問卷各條目具有較好的鑒別能力；問卷各條目得分與總分的相關系數均>0.40，能夠較好地測量社區老年慢性病患者家屬的預立醫療照護計劃參與情況。

3.2中文版ACPES-SDM具有良好的效度 本研究中文版ACPES-SDM問卷經國內安寧療護、姑息治療及社區護理領域專家評定，I-CVI為0.830～1.000，S-CVI為0.970，表明該問卷內容效度良好，問卷條目內容準確有效。通過探索因子分析結果顯示，問卷共形成代理決策角色認知、思考、自我效能、準備度4個因子，本研究將原問卷中成為代理決策者的條件劃分為了代理決策角色認知和自我效能，可能原因為：國內家庭觀念和集體主義背景下，老年人通常會將醫療決策權交給家屬，臨床醫療措施往往依賴家屬進行決策，因此，家屬的代理決策角色自我效能可能與國外結果存在差別；研究對象差異，原問卷選取社區慢性病患者家屬，本研究為社區老年慢性病患者家屬，人群范圍較原問卷縮小，因此分析所得到的結果可能存在差異。表1顯示，條目8、12、15、16在2個因子的載荷值均>0.4，但因子載荷差值均大于0.2，統計學角度條目可保留，另權衡條目對問卷整體測量意義，結合內容效度并綜合專家意見予以保留。本研究的驗證性因子分析結果顯示，中文版ACPES-SDM擬合指數大部分優于標準值，GFI值雖小于0.9，但接近標準值，波動能夠接受[9]，總體模型擬合良好，問卷4因子結構具有較好的適配性。

3.3中文版ACPES-SDM具有良好的信度 Cronbach′s α系數和重測信度可反映測量工具的內在一致性及穩定性特征。當問卷的Cronbach′s α系數>0.8，且重測信度>0.7時，表示問卷的信度較好[10]。問卷信度檢驗結果顯示，問卷的Cronbach′s α系數為0.925，各維度Cronbach′s α系數為0.706～0.940；2周后問卷的重測信度0.944，結果表明中文版問卷具有較好的內在一致性、穩定性。

3.4中文版ACPES-SDM具有較好的應用前景 近年來，國內不少學者開展了預立醫療照護計劃相關研究，但研究對象主要集中在患者層面[11]，針對家屬在預立醫療照護計劃中代理決策作用研究極少。在我國，由于個人對家庭關系的高度重視，家屬在患者臨終決策過程中發揮著重要作用[12]，及時從代理決策者角度評估家屬對預立醫療照護計劃的參與程度，是緩解患者臨終話題討論困境，確保患者獲得符合其偏好照護方式的關鍵點[13]。本研究引進ACPES-SDM問卷不僅能夠從代理決策者的認知、思考、自我效能及準備度4個方面有效評估家屬的預立醫療照護計劃參與程度，也能夠為后期促進患者和家屬參與預立醫療照護計劃過程方案的構建及效果評估提供依據。且隨著研究的深入，該量表也可以結合相關患者預立醫療照護計劃參與評估量表，針對二者預立醫療照護計劃一致性方面展開研究，探索二者對參與預立醫療照護計劃行為是否存在不同。亦可構建以家庭為中心的預立醫療照護計劃干預方案，促進患者及家屬同步有效地參與預立醫療照護計劃，進而獲得更大的參與效果。

4 小結

目前我國針對老年患者家屬群體在預立醫療照護計劃中的代理決策研究尚處于起步階段，建立有效的測評工具是明確該人群在預立醫療照護計劃過程中作用的重要基礎。本研究通過對代理決策者預立醫療照護計劃參與問卷進行漢化并對其進行信效度檢驗，結果表明，中文版問卷的信效度良好，各項指標均符合量表心理測量學要求，可以用于評估老年慢病患者家屬參與預立醫療照護計劃相關代理決策行為情況。本研究樣本來源范圍較局限，為進一步驗證問卷科學性與實用性，需多次并選取更大樣本量進行研究；無代理決策者預立醫療照護計劃參與相關評估工具與之平行對照，未能進行效標效度評價。引進該問卷有助于拓寬國內預立醫療照護計劃領域研究人群，幫助未來研究者明確患者家屬在預立醫療照護計劃過程中的重要作用。