天津市政策因素對居民中醫藥服務首診意愿的影響分析*

天津中醫藥大學管理學院(301617) 劉 彩 秦 洋 陸文靜

【提 要】 目的 探討天津市中醫藥基層相關政策對居民中醫藥衛生服務機構首診意愿的影響，為中醫藥發展政策制定和衛生服務發展提供參考建議。方法 采用多階段隨機整群抽樣方法在天津市隨機抽取7個區的652名居民進行問卷調查，運用logistic回歸模型探討政策因素對居民中醫藥服務首診意愿的影響。結果 具有中醫藥衛生服務機構首診意愿者289人(44.3%)；從中醫藥“調價格、入醫保”政策中受益居民首診選擇中醫藥機構的概率高于未受益居民(OR=2.007)，從“國醫堂”和“治未病”建設工程中受益的居民首診選擇中醫藥服務機構的概率高于未受益者(OR=2.623，OR=2.263)。結論 三項中醫藥政策在引導居民中醫藥機構首診方面具有一定效果，可繼續從擴大醫保支付范圍、完善中醫藥適宜技術、加強基層服務能力等方面加強政策支持力度，實現中醫藥發展、降低醫保費用和促進分級診療發展的良性循環。

天津市在全國《“治未病”健康工程實施方案(2008-2010)》試點后，于2011年開始實施“治未病”健康工程，建設試點基地，探索實施慢性病“治未病”菜單式服務，建立明確服務規范，推動區域中醫預防保健服務體系建設。同年，啟動國醫堂建設，推廣中醫藥適宜技術進社區。國醫堂即中醫集中治療診室，在治療上突出中醫藥特色，裝飾中體現中國傳統元素，注重養生保健，是集中醫預防、保健、治療為一體的診療服務區域。在國醫堂坐診的中醫醫師實行全科一站式的接診方式，一名醫師既能開中醫處方，又能根據患者病情需要，開展針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、熱熨等多種中醫藥服務。截止2017年，天津市已在122個社區衛生服務中心和141個鄉鎮衛生院建成263個國醫堂，實現城鄉全覆蓋，中醫藥服務體系基層網絡初步建成[1]。為評估中醫藥“調價格、入醫保”、“國醫堂”和“治未病”等相關政策的效果，分析政策對居民中醫藥服務首診意愿的影響，本研究在2019年10月對天津社區居民進行調研，探究中醫藥政策對居民首診意愿的影響，為中醫藥政策完善和促進基層中醫藥服務發展提供參考依據。

資料與方法

1.資料來源

采用多階段隨機整群抽樣方法在天津市隨機抽取7個區，在每個區內抽取1個社區，調查員于2019年10月在每個社區抽取100名左右居民作為調查對象，進行自填式問卷調查，年齡較大或自填存在困難的調查對象由調查員詢問后填寫，現場回收。發放700份問卷，回收655份，回收率為93.57%；將未作答題目數超過總題目數1/3的視為無效問卷，剔除無效問卷3份，得到有效問卷652份，有效率為93.14%。

2.研究方法

采用自制調查問卷，經過查閱文獻、專題小組討論、專家評閱反復修改后定稿。正式調研前，培訓調查員，統一調研口徑。問卷內容有居民個體特征、中醫藥首診意愿及衛生服務利用情況、中醫藥就診可及性、中醫藥政策等。其中中醫藥“調價格、入醫保”、“國醫堂”和“治未病”政策的受益情況主要通過居民自我感知，即對于個體及家人是否利用以上政策并從中有受益感知進行衡量，采取“是”和“否”的二分類取值。

3.統計分析

采用 EpiData 3.1軟件建立數據庫，雙盲法錄入，應用 STATA 15.1對數據統計分析。采取頻數和構成比對調查對象一般情況、中醫藥服務利用及首診意愿狀況進行描述；采用向前逐步回歸法，運用logistic多因素回歸模型分析中醫藥政策對中醫藥機構首診意愿的影響，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.調查對象基本情況

652名調查對象平均年齡(40.37±16.98)歲；男性219名(33.6%)；已婚219人(33.6%)，未婚、離婚及喪偶433人(66.4%)；初中及以下受教育程度88人(13.5%)，高中及大專243人(37.3%)，本科及以上321人(49.2%)；公務員事業單位工作人員309人(47.4%)，工人農民打工人員118人(18.1%)，學生79人(12.1%)，退休人員98人(15.0%)，無業及其他48人(7.4%)；人均月收入3000元以下為72人(11.0%)，3000～6000元為330人(50.6%)，6000元及以上為250人(38.4%)；城鎮職工醫保參保者368人(56.6%)，城鄉居民醫保參保者176人(27.1%)，基本醫保加商業健康險參保者106人(16.3%)(2人醫保信息缺失)；自感不健康者47人(7.2%)，一般者252人(38.8%)，健康者351人(54.0%)；有鍛煉習慣者193人(29.8%)；一般遵醫囑服藥者435人(67.1%)；距最近中醫藥醫療機構10分鐘以下路程者210人(33.5%)，20分鐘及以上者196人(31.3%)(25人可及性信息缺失)；從中醫藥“調價格、入醫保”政策中受益者294人(45.1%)；“國醫堂”政策受益者203人(31.4%)；“治未病”政策受益者186人(28.8%)。

2.調查對象中醫藥服務利用及就診意愿基本狀況

在最近兩周內到中醫藥機構就診次數方面，有559人未去過(86.5%)，81人去過1～3次(12.6%)，3人去過4次及以上(0.9%)(6人信息缺失)；最近兩周內服用中藥/中成藥次數方面，511人未服用過(79.1%)，71人服用過1～3次(11.0%)，64人服用過4次及以上(9.9%)(6人信息缺失)。有391人愿意以中醫藥作為主要預防保健手段(60.0%)；289人生病時愿意首先前往中醫藥類醫療機構就診有(44.3%)。對在中醫藥政策中不同收益情況分析發現，中醫藥“調價格、入醫保”、社區衛生服務機構設立“國醫堂”和在醫療衛生服務機構設立“治未病中心/科”，這些政策受益的居民具有中醫藥服務機構首診意愿的比例較大(表1)。

表1 政策是否受益調查對象的中醫藥服務機構首診意愿分析

3.中醫藥政策對居民中醫藥首診意愿的影響分析

調查對象中醫藥服務機構首診意愿的多因素logistic逐步回歸模型各變量賦值狀況見表2。

表2 多因素logistic逐步回歸模型各變量賦值表

采用向前逐步回歸結果顯示，在其他條件相同時，受益于“國醫堂”(OR=2.623)、“調價格、入醫保”(OR=2.007)和“治未病”機構(OR=2.263)相關政策、醫囑依從性好(OR=2.969)、有每周3次及以上鍛煉行為(OR=1.586)、到最近中醫藥機構少于10分鐘(OR=1.687)、已婚(OR=2.513)、高中及大專(OR=1.813)、醫保為商業及其他(OR=1.977)、從事中醫藥服務相關工作(OR=1.717)和年齡越大(OR=1.017)的居民更易于具有中醫藥首診意愿(如表3)。

表3 調查對象中醫藥服務機構首診意愿的多因素logistic逐步回歸模型

討 論

本研究發現，中醫藥服務相關政策受益情況(國醫堂、“調價格、入醫保”和治未病)對居民的中醫藥首診意愿均具有影響，除此之外，服藥依從性、鍛煉行為、到最近中醫藥機構的時間、婚姻狀況、受教育程度、醫保狀況、是否從事中醫藥服務相關工作和年齡也是中醫藥首診意愿的影響因素。

從中醫藥“調價格、入醫保”政策中受益者首診選擇中醫藥機構的概率高于未受益居民(OR=2.007)，說明醫保對中醫藥的扶持對就醫選擇具有一定影響，這與以往研究結果一致[2-3]。WHO在提高傳統醫學可及性和可負擔性方面，鼓勵各國將傳統醫藥規范化管理并納入醫療衛生系統內，從安全性、有效性、經濟性和實用性4個原則去考慮中醫藥服務項目的納入，充分發揮其在門診的作用[4]。目前國家和地方采取多種方法促進醫保對中醫藥的補償。其一，調整中醫藥價格，逐步擴大報銷范圍。除“兩個定點”和“醫保藥品目錄”外，大多數地區已將治療性的推拿、針灸、正骨等中醫服務項目納入基本醫保支付范圍[5]。其二，降低起付線或提高報銷比例。有研究測算出中醫藥門診和住院費用比西醫高25%和33%左右為宜[6]。其三，實行中醫藥適宜技術優勢病種支付方式改革，付費方式改革需充分考慮中醫藥特點[7-8]。

“國醫堂”和“治未病”建設工程受益的居民首診選擇中醫藥機構的概率高于未受益居民(OR=2.623和OR=2.263)，這與以往研究結果類似[9]。這兩項政策不僅在硬件和軟件方面提升了基層中醫藥衛生服務的能力，而且增強了居民對其信任，形成良性循環：引導參保者在基層就醫的同時，減少諸如抗生素等藥品的使用，既降低患者就醫成本，減少藥源性疾病產生，又盤活基層衛生資源，利用中醫藥簡便廉驗的優勢實現“治未病”功效，在基層解決常見病、多發病，這也符合分級診療政策的目的[10]。已有研究發現，中西醫結合的方法在處理嚴重合并癥方面具有較高的衛生經濟學優勢[11]。因此，將中醫“治未病”納入醫保報銷不僅不會增加醫保基金池風險，還能降低未來疾病惡化導致的更高費用。

除了醫保、國醫堂和治未病政策外，本研究發現醫囑依從性差、缺乏鍛煉、中醫藥衛生服務可及性差、未婚離婚及喪偶、初中及以下學歷、醫保為城鎮職工及較年輕者應該是中醫藥衛生服務利用相關政策的重點干預和引導人群。綜上所述，中醫藥事業的發展離不開醫保等政策的支持，而將中醫藥服務納入醫保也會從分級診療制度和踐行健康管理理念等角度實現衛生事業發展的良性循環。