社區個案管理模式對老年冠心病患者健康行為和健康狀況的影響

葉曉艷 梁崇單 吳芳

摘 要 目的：探索個案管理對社區老年冠心病患者健康行為和健康狀況的影響。方法：選取上海芷江西路街道社區衛生服務中心內科病房2018年9月—2020年6月收治的60例老年冠心病患者，使用隨機數字表法分為干預組和對照組，每組30例。對照組有男性15例，女性15例，平均年齡（73.17±5.21）歲。干預組有男性11例，女性19例，平均年齡（73.83±5.86）歲。對對照組患者進行常規護理、健康教育與出院隨訪。對干預組患者在常規護理和健康教育的基礎上，進行以護士為主導的社區個案管理模式。比較兩組在出院6個月時的健康狀況（生存質量和心功能）和健康行為情況。結果：干預組患者在生存質量中的一般健康狀況水平、生理功能水平、精力、精神健康水平、軀體疼痛程度等維度及健康行為的飲酒、食鹽量、呼吸訓練、睡眠、服藥依從性方面優于對照組（P<0.05）；兩組患者在左心室射血分數、6 min步行距離等心功能指標差異沒有統計學意義（P>0.05）。結論：以護士為主導的社區個案管理模式可以改善社區老年冠心病患者的生存質量，促進患者的健康行為。

關鍵詞 冠心?。簧鐓^個案管理模式；生存質量；健康行為

中圖分類號：R54 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）16-0048-05

The influence of community case management mode on health behavior and health status of elderly patients with coronary heart disease

YE Xiaoyan， LIANG Chongdan， WU Fang

（Nursing Department of Zhijiangxilu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of case management on health behavior and health status of elderly patients with coronary heart disease in the community. Methods： Sixty elderly patients with coronary heart disease were selected from the Internal Medicine Ward of Zhijiangxilu Community Health Service Center， Shanghai from September 2018 to June 2020， and using random number table method， divided into an intervention group and a control group with 30 cases in each group. There were 15 males and 15 females in the control group， with an average age of （73.17±5.21） years old. There were 11 males and 19 females in the intervention group， with an average age of （73.83±5.86） years old. Routine care， health education and discharge follow-up were given to the patients in the control group. On the basis of routine nursing and health education， a community case management mode led by nurses was implemented for patients in the intervention group. The health status（quality of life and cardiac function） and health behavior of the two groups at 6 months after discharge were compared. Results： The patients in the intervention group were better than the patients in the control group in terms of general health status， physiological function level， energy， mental health level， physical pain level and other dimensions of the quality of life， as well as health behaviors in terms of drinking， salt intake， breathing training， sleep， and medication compliance（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the left ventricular ejection fraction and 6-minute walk distance between the two groups of the patients（P>0.05）. Conclusion： The community case management mode， which is dominated by nurses， can improve the quality of life of elderly patients with coronary heart disease and promote the health behavior of the patients.

KEY WORDS coronary heart disease； community case management mode； quality of life； healthy behavior

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化導致的缺血性心臟病的簡稱。2019年的《中國心血管健康與疾病報告》指出，中國心血管病患病率及死亡率仍居高不下，估計心血管病的現患人數達3.3億，其中冠心病為1 100萬[1]。而老年人則是冠心病多發群體，在臨床診療中臨床特征呈現多樣化，合并癥現象多，在診療時難度加大[2]。目前，我國冠心病患者出院后的疾病管理主要以延續性護理和健康教育為主[3-5]，冠心病患者的自我管理行為水平和生存質量仍處較低水平[6]。有研究表明，社區個案管理模式對慢性病患者康復，提高其生存質量具有積極作用[7]。本研究旨在探索個案管理對社區老年冠心病患者健康行為和健康狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年9月—2020年6月本社區衛生服務中心內科病房收治的60名老年冠心病患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經心電圖及冠狀動脈造影檢查確認，符合冠心病診斷標準[8]；（3）患者具有一定的理解溝通能力。排除標準：患有感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴重的肝臟或腎臟疾病、精神障礙、存在溝通障礙者及不配合者。所有研究對象均知情同意，并簽訂知情同意書。

采用隨機數字表方法，將研究對象分為對照組和干預組，每組各30例。對照組有男性15例，女性15例，平均年齡（73.17±5.21）歲，平均住院天數（32.33±9.49）d，平均病程（8.47±3.83）年。干預組有男性11例，女性19例，平均年齡（73.83±5.86）歲，平均住院天數（31.67±8.53）d，平均病程（9.53±4.85）年。兩組基線資料差異沒有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

在患者住院期間進行常規護理，包括常規入院評估及指導，阿司匹林腸溶片、硝酸甘油等用藥指導，心率、血壓、血氧、脈搏等病情監測，飲食、作息等健康教育及出院指導。出院后3個月進行1次常規電話隨訪，隨訪內容包括患者一般身體狀況及用藥情況。

1.2.2 干預組

（1）建立老年冠心病社區個案管理模式實施小組。個案管理小組由1名個案管理師、1名社區慢病訪視護士、1名家庭簽約醫師、1名心理醫師和1名營養師組成。個案管理師由護士擔任，小組成員均具有中級及以上職稱，并具備5年以上慢病管理經驗。個案管理師負責為患者進行資料收集、分析并建立個人檔案，與患者及家屬溝通、協調并保持聯絡，在線答疑；與醫師、患者及家屬共同討論制定全程管理計劃和健康管理方案，落實和調整個案管理護理等，在小組中承擔評估、溝通、協調和監督的作用。社區慢病訪視護士負責患者出院后的社區隨訪，資料的收集和反饋，協同落實和調整個案管理護理等。家庭簽約醫師負責患者個案管理期間的疾病診療和指導，共同制訂管理計劃和隨訪內容等；心理醫師負責患者及家屬在個案管理期間的心理咨詢和指導等；營養師負責患者在個案管理期間的膳食指導。

（2）社區個案管理模式實施。社區個案管理模式實施時間為入院至出院全過程及出院后隨訪。社區個案管理內容：①建立患者個人檔案。入院時對患者進行評估并收集患者的綜合信息，建立個人檔案。通過與患者及家屬共同溝通、問卷調查、實驗室檢查等形式了解患者的生理狀況、心理狀況、認知和身體機能的情況、既往史、社會交往、生活方式等信息。②制訂個案管理計劃。個案管理團隊、患者及家屬共同參與計劃的制定，計劃內容包括患者現存和潛在問題的護理方案，冠心病常規護理，冠心病知識科普、用藥、飲食、運動、康復方案等。③履行個案管理計劃。根據團隊分工針對患者的情況進行個案管理，由個案管理師促進和協調個案管理計劃的實施，確?；颊哚t療、護理、心理、營養等方案的實施。④評價和反饋。個案管理小組每2周舉行1次碰頭會，及時反饋患者的現況，對于患者的管理實施效果進行評價，了解預期目標的達成情況。分析和討論整個計劃實施過程中存在的問題，對計劃進行調整和再評價。向患者及家屬反饋評價結果，協調需求。⑤社區訪視?；颊叱鲈汉蠹纯踢M入社區訪視環節。由慢病訪視護士為患者進行家庭上門訪視，出院后2個月內每2周1次，之后每月1次，每次約30 min。訪視內容包括測量血壓、心率、呼吸，必要時測量血糖；了解患者目前體重、用藥依從性、食鹽量、飲食情況、對于疾病知識的掌握情況、家庭成員之間的照護等；督促和指導患者進行呼吸訓練，以改善患者心肺功能；對癥狀監測進行指導，幫助患者確認不適誘因，為患者布置家庭作業，記錄食鹽量、運動時間、方式和強度、出現不適癥狀的誘因；給予飲食和運動指導，提醒定期門診隨訪，預約下次家訪時間等。利用微信與患者增加溝通渠道，定期發送健康教育內容、預約家訪時間及在線答疑等。在社區訪視過程中，一旦發現患者有異常情況或潛在風險，護士會立即聯系家庭簽約醫師進行上門診療或是指導就近門診隨訪。

1.2.3 評價指標

在兩組患者入院時、出院時、出院后6個月后采用院內調查、出院后上門隨訪、電話隨訪、社區隨訪相結合的方式對患者的健康狀況及健康行為進行評價。

（1）健康狀況。①生存質量。采用SF-36健康調查量表進行測量[9]，該量表共有生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度，得分越高則生存質量越好。SF-36的Cronbachs a系數為0.80，重測信度為0.76。②心功能指標：利用左心室射血分數（LVEF）和6 min步行距離（6MWT）反映心功能。LVEF是指每搏輸出量占左心室舒張末期容積量的百分比，正常值為50%～70%。LVEF是通過心臟彩超進行檢查，是判斷心力衰竭類型的重要指征之一，計算公式為：EF=（EDV-ES）×100%/EDV，式中EF為射血分數；EDV為心室舒張末容積；ES為心室收縮末容積。射血分數與心肌的收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數也越大。6MWT是一種評價中、重度心肺疾病患者功能狀態的運動試驗。選擇院內的安靜走廊，測量并標識25 m長的距離，患者往返行走，測量前告知患者該測試的目的和過程并測量患者血壓、心率和血氧飽和度，完成步行測試后1 min再次測量患者的血壓、心率和血氧飽和度，測試過程記錄患者的不良反應，6 min后測量并記錄患者的總步行距離。

（2）健康行為。參考楊秀珍[10]的健康行為量表自制冠心病相關健康行為調查問卷，從吸煙情況、飲酒情況、食鹽量情況、呼吸訓練情況、睡眠情況、用藥依從性這6個方面來直觀反映健康行為水平，問卷共設有7個多選題，選項A～F，A表示健康行為，依次至F健康行為越來越弱，除食鹽量設計2個題目（包括食鹽量及腌制品使用頻次）外其余均設置一個，主要關注患者的行為情況。問卷按選項進行記分，A記1分，B記2分，C記3分，D記4分，E記5分，F記6分，得分越低表示健康行為水平越高。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者生存質量的比較

2.1.1 兩組患者各時間點生存質量比較

兩組患者不同時間節點的生存質量差異具有統計學意義（P<0.001）。兩組患者生存質量組間差異具有統計學意義（P<0.001）；干預作用與時間作用存在交互（P<0.001），提示兩組患者的生存質量變化趨勢存在明顯差異，見表1。

2.2 兩組患者出院后6個月生存質量各維度比較

兩組患者在一般健康狀況、生理功能、軀體疼痛、精力、精神健康方面的差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者健康行為水平的比較

2.3.1 兩組患者各時間點健康行為水平的比較

兩組患者不同時間節點的健康行為差異具有統計學意義（P<0.001）。兩組患者健康行為水平的組間差異有統計學意義（P<0.001）；干預作用與時間的作用存在交互（P<0.001），提示兩組患者的健康行為水平變化趨勢存在明顯差異，見表1。

2.3.2 兩組患者出院6個月后各健康行為情況的比較

干預組患者在飲酒情況、食鹽量情況、呼吸訓練情況、睡眠情況、服藥依從性情況優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05，表3）。

2.4 兩組不同時間點患者心功能指標（LVEF、6MWT）的比較

2.4.1 兩組患者各時間點LVEF的比較

兩組患者不同時間節點的LVEF差異有統計學意義（P<0.001）。兩組患者LVEF組間差異無統計學意義（P>0.05）；干預作用與時間作用不存在交互（P>0.05），提示兩組患者的LVEF變化趨勢無明顯差異。見表1。

2.4.2 兩組患者各時間點6MWT的比較

兩組患者的6MWT在不同時間節點差異具有統計學意義（P=0.002）。兩組患者6MWT組間差異無統計學意義（P>0.05）；干預作用與時間作用不存在交互（P>0.05），提示兩組患者的6MWT變化趨勢無明顯差異，見表1。

3 討論

本次研究結果提示，護士主導的社區個案管理模式在提升患者生存質量方面優于常規護理，但心功能的改善兩組差異不明顯。美國護理個案管理委員會將個案管理定義為一個充分合作的過程，通過評估、計劃、執行、協調、監督和評價來選擇醫療服務，以滿足患者的健康需求[11]。本研究的社區個案管理模式以護士為主導，以患者為中心，各學科組員間進行合作與協調，為患者提供系統性、持續性的照護。經過社區個案管理，干預組患者的生理功能、社會功能、精力、精神健康、一般健康狀況、軀體疼痛相的改善優于對照組。但兩組患者在生理職能和情感職能及心功能水平的差異無統計學意義。心功能的提升是一個長期的過程，生理和情感職能受多種因素影響，本研究僅在患者出院后6個月后的進行了對比，時間相對較短，且本研究僅控制了兩組患者的年齡、性別及住院時間的差異，其他因素的影響并未控制，這些均可能是心功能、生理職能和情感職能提升不顯著的原因。

冠心病治療周期長，服用藥物多，而老年人因為對健康知識的缺乏、不良的生活習慣、身體免疫力低下等多方面因素使得老年冠心病極易惡化，甚至導致死亡[12]。有臨床研究發現，對老年冠心病患者提供優質的、有針對性的護理服務可明顯提高患者的治療效果，可幫助患者克服心理上的壓力，提升患者治療信心，使患者養成健康的生活習慣[13]，與本次研究結果相一致。本次研究結果提示，干預組患者出院后6個月的健康行為明顯優于對照組，提示通過個案管理對患者進行系統、定期、反復且有互動的健康教育，增強了患者的健康意識和自信，強化了患者對于健康行為的自我管理。同時，加強了對患者的督促和監督，減輕了患者家屬的精神負擔，最終達到養成健康行為的目的。本研究干預組患者在飲酒、食鹽量、呼吸訓練、睡眠及服藥依從性方面的健康行為優于對照組，提示了社區個案管理模式促進健康行為的有效性。

本研究的研究結果提示了在臨床護理工作中多學科協作整合及個案管理的重要性；同時，患者、家屬、醫生和護士的有效溝通可以促進患者的生存質量、促進其健康行為的養成。雖然個案管理模式在我國的構建、推進及個案管理師的培訓尚未形成規范化體系[14]，但本研究提示社區個案管理模式在促進社區冠心病患者健康行為、改善其生存質量有積極意義。但是本研究仍具有一定的局限性，一是納入的樣本量較少，二是本研究樣本均為就診于同一家社區衛生服務中心的患者，研究結果可能存在一定的偏倚；其結果還有待多中心、大樣本研究的驗證。

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