認知康復聯合經顱直流電刺激用于腦卒中認知障礙患者的效果評價

呂學海 劉運平 馬艷 胡芳 郎曉光 郝棚娜 程曉娜 梁志娟

《中國心血管病報告2018》顯示我國心腦血管病患病人數已接近3億，其中腦卒中患者為1 300萬，且發病年齡日趨年輕化，男性高于女性[1]。隨著現代醫療水平和治療技術的提高，腦卒中患者的病死率顯著下降，但神經功能的康復比較困難，因此大部分患者遺留有不同程度的功能障礙，如偏癱、言語障礙、吞咽困難，認知功能障礙等。國外研究指出，約83%的腦卒中患者存在一個及以上的認知功能減退[2]。但在臨床治療中往往重視患者的軀體癥狀，認知方面的檢查往往被忽視。研究顯示，腦卒中后認知障礙(PSCI)是卒中后的常見并發癥，根據癥狀的輕重可分為非癡呆性認知障礙和癡呆，以前者多見[1,2]。流行病學調查顯示，PSCI發病率與年齡、性別、受教育程度以及腦卒中的發作次數、高血脂、高血壓史、糖尿病史,吸煙、飲酒、食用油脂、體育鍛煉、與人交流、日常生活動能力與缺有關，女性高于男性，≥60歲者高于<60歲者，受教育年限<7年者高于≥7年者[3]。PSCI不僅會影響患者軀體、行為和情緒等的康復，阻礙患者各項功能與日常生活能力的改善和提高，影響其預后，降低患者的生活質量，家屬也會承擔沉重的經濟負擔和思想負擔，對于患者的影響遠遠超過了軀體功能障礙。所以我國學者提倡，對PSCI早期評估預防及治療。近年來，越來越多的學者開始關注對PSCI的治療進行研究，方法有傳統中醫針灸治療，現代運動療法、認知訓練、高壓氧治療、抗氧化藥物、抗炎藥和相關酶的抑制劑等[4]，但單一治療效果有限，多采用多種方法聯合治療。本研究以認知康復聯合經顱直流電刺激(tDCS)治療PSCI，觀察對患者認知功能的影響，并對其治療機制進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4 月至2019 年4 月我院住院的PSCI患者88例，按隨機數字表法分為研究組和對照組，每組44例。研究組中，男19例，女25例；年齡49～71歲，平均(59.27±10.39)歲；受教育時間(8.22±2.46)年；合并高脂血癥20例，糖尿病26例，高血壓33 例；缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中15例。對照組中，男20例，女24例；年齡年齡50～70歲，平均(60.44±9.68)歲；受教育時間(8.75±3.94)年；合并糖尿病21例，高血壓35 例，高脂血癥24例；缺血性腦卒中30例，出血性腦卒中14例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定《各類腦血管病的診斷標準》[5]，并由根據顱腦CT或MRI檢查確診；②PSCI的診斷根據簡易精神狀態檢查(MMSE)篩查評分，<20 分[6]，且由腦卒中導致；首次發病，單側病灶，發病后有肢體功能障礙，無嚴重失語及聽理解障礙，檢查配合；③無藥物濫用和酗酒史；④均為右利手；⑤文化程度為小學及小學以上；患者對本研究所采用的研究方案知情同意。

1.2.2 排除標準:①意志模糊，完全喪失語言能力；②文盲；③有明顯精神及情緒異常，或既往有神經統疾病和精神病病史；④聾、啞者；⑤血管性認知障礙外，其他原因引起的認知功能障礙，如阿爾茲海默癥；⑥患有重度的內科疾病，如嚴重心臟瓣膜病、主動脈病變、出血性疾病,急性肝腎衰竭、惡性腫瘤。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:予以神經內科常規藥物治療，包括降壓、降脂、穩定斑塊、抗血小板聚集、營養腦神經等對癥治療。奧拉西坦膠囊(石藥集團歐意藥業有限公司，0.4×20)0.8 g口服,3次/d。

1.3.2 治療組:予加用tDCS 加認知訓練治療。認知訓練包括：視覺空間結構能力訓練、執行與解決問題能力訓練、注意力訓練、記憶訓練、計算力訓練等。tDCS：將陽極放置于患側額顳區，陰極放置于對側肩部，陽極放置區為刺激部位；直流電強度為1.2～1.6 mA，20 min/次，1次/d。

1.4 療效評定指標 (1)臨床療效根據MMSE評分提高率進行評價。顯效:MMSE 評分提高率≥20%。有效:MMSE 評分提高分率12%～19%。無效：未達到有效標準。(2)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(Moca)評定[7]，總分30分，時間定向(4分)、地點定向(4分)、記憶力(4分)、注意力(4分)、語言(4分)、執行能力(5分)以及視空間(5分)7項12個子項目，評分越高表明認知功能越好。(3)生活質量：采用改良Barthel 指數，包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大小便、用廁、上下樓梯、床椅轉移、平地行走，滿分為100 分，分值越高表示患者獨立生活能力越好[8]。(4)運動功能評定：采用Fugl-Meyer 量表[9]。(5)執行功能評價：采用執行功能評價(BADS)測試[10]，包括規則轉換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、動物園分布圖測驗及修訂的六元素測驗，單項標準分范圍0～4分總標準分，范圍0～24分，評分越高表示執行功能越好。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后研究組總有效率(93.18%)明顯高于對照組(77.27%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=44,例(%)

2.2 2組Moca評分比較 治療后2組患者Moca各子項評分及總分均較本組治療前升高，且治療組較對照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 2組Moca評分比較 n=44,分，

2.3 2組治療前后MMSE、ADL及Fugl-Meyer 評分比較 治療后2組患者MMSE、ADL及Fugl-Meyer 評分均較本組治療前升高，且治療組較對照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MMSE、ADL及Fugl-Meyer 評分比較 n=44,分，

2.4 2組執行能力比較 治療后2組患者BADS 各項評分及總分均較本組治療前升高，且治療組較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組執行能力比較 n=44,分，

3 討論

PSCI的發生與腦組織缺血缺氧導致神經細胞壞死，白質損傷、組織軟化壞死引起的信息傳遞障礙有關。還有研究認為，PSCI的發生與淀粉樣蛋白聚集、蛋白磷酸化調節能力下降、慢性炎性因子釋放、氧化應激及血腦屏障的破壞，海馬、頂葉等膽堿乙酰轉移酶活性以及乙酰膽堿濃度降低等有關[11]。PSCI的發生還與其發病部位有關，腔隙性腦梗死導致執行能力及精神運動速度和全面認知功能下降，可能與認知結構相關區域異常或病變神經傳導異常有關[11]。研究證實，PSCI認知功能越差，肢體功能恢復越差，生活活動能力顯著下降[12]。目前，加強卒中的一級預防，積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，戒煙、戒酒等危險因素是預防PSCI的根本。針對PSCI癥狀的治療，目前主要有藥物治療如腦內血液循環及腦細胞代謝激活劑、神經保護劑、抗氧化劑、膽堿酯酶抑制劑、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、中成藥等，非藥物治療有心理、環境、視聽覺訓練，康復治療。

腦的可塑性和功能重組是腦卒中康復治療的理論基礎。認知訓練以信息處理理論為基礎，可以誘發與運動、學習、記憶等相關的腦功能產生明顯的可塑性變化，啟動突觸產生，同時還可以在功能形成過程中選擇突觸連接。有針對性的認知功能訓練，能明顯提高患者的認知功能，增強其注意力、記憶力、情感、思維及智力，充分理解康復的重要性，更準確地執行和掌握肢體功能的技能，提高其康復訓練的主動性，從而促進其肢體功能的恢復和日常生活活動能力的改善，提高生活質量，加強其社會適應能力。目前眾多的報道限制，認知訓練能進一步增強腦卒中患者康復效益，促進患者的全面康復。

執行功能是一種高級認知加工過程，是個體在行為活動過程中，將不同的認知加工過程進行靈活整合以及協同操作的功能，包括注意和抑制、任務管理、計劃、監控以及編碼等。研究顯示，腦卒中后由于腦組織的缺血缺氧損傷，導致與皮質投射關系的損傷，從而導致認知-形成再識-加工-輸出過程出現障礙，因此PSCI以執行功能受損最為嚴重[13,14]。目前，已經發展出了一些測驗執行功能的方法，這些方法主要集中在某一個方面測查執行功能。可BADS 檢測考察受試者的計劃、組織和監督行為的能力、計劃能力、問題解決能力、也涉及前瞻性記憶。BADS 最大的特點是可通過應用真實問題的環境來提高測驗的理論的真實性、有效性，在很大程度上反映現實生活任務所需的認知功能，實際操作中，BADS 檢測對環境要求少，不易受外界因素的影響；它對語言的依賴性相對較小，只要能夠聽懂簡單的提示語，即能完成相應測試。目前國外將此量表廣泛應用于老年人、神經損傷疾病的認知功能的篩查[15]。

近年來tDCS在臨床應用較多，一種非侵入性治療，成為腦損傷治療的熱點。tDCS通過持續在頭皮上施加低強度的恒定微直流，改變神經元膜內外電位差，促使神經細興奮和放電，臨床操作時多是將tDCS的陽極置于患側頭顱，以增加腦損傷側皮質的興奮性，調節大腦皮質神經細胞活動，促進突觸可塑性調節，建立新的神經末梢突觸，針對問題根源的中樞神經系統的直接干預，修復神經缺損，從而調節大腦功能。臨床報道顯示，tDCS能通過調節腦白質纖維完整性而改善遺忘型MCI患者的言語工作記憶能力[16]。tDCS還能改善帕金森病患者、老化和阿爾茨海默病患者的認知障礙[17,18]tDCS治療認知功能障礙的可能與增加細胞內提高谷氨酰胺含量、改善神經元生理性狀、改變腦血流量等有關[19]。

本研究結果顯示，tDCS聯合認知訓練能夠有效改善PSCI患者的認知功能、運動能力及日常生活的能力，相關評分均顯著高于對照組(P<0.05)。對其執行能力的研究顯示，經顱直流電刺激聯合認知訓練治療效果更佳。