老年腹部手術患者行超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯干預后的疼痛程度研究

張茹 張昊

隨著人口老年化進程的不斷加快，近年來我國實施手術治療的老年患者逐漸增多，其中最為常見的為腹部手術[1]。該手術通常需要較深的切口，所以術后疼痛感更為強烈。老年患者雖然對疼痛的敏感度較年輕人更低，但由于自身體質及抵抗力下降，術后愈合速度更慢。同時劇烈疼痛刺激交感神經，使其處于興奮狀態，增加機體耗氧量，大幅增加手術風險，威脅生命安全[2]。因此在老年腹部手術患者中采取合理有效的麻醉手段，對保障手術順利進行和改善預后具有重要意義。目前臨床麻醉方式多種多樣，不同麻醉手段的效果因人而異，常見的包括氣管插管全身麻醉和腰硬聯合麻醉[3]。前者在使用上易引發老患者心血管應激反應，后者由于老年患者普遍存在靜脈叢充血和血管硬化，應用性受到較大限制[4]。隨著醫學技術的發展，超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯(TAPB)逐漸應用于各類手術的麻醉中，因其具有的操作簡便、安全性高等優勢，在老年腹部手術中得到廣泛應用[5]。本文將對老年腹部手術患者行超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯干預后對疼痛程度的影響展開討論，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月142例在我院進行腹部手術的老年患者作為本次研究對象，患者均符合腹部手術指征、年齡≥60歲、病史資料齊全、自愿參與研究的標準，同時排除并有嚴重腎臟疾病、凝血功能異常、麻醉藥物過敏、精神異常等情況。根據麻醉方式的不同隨機分為對照組和試驗組，每組71例。對照組中，男38例，女33例；年齡61～76歲，平均年齡(68.14±2.14)歲；平均體重指數(23.71±2.71)kg/m2；手術類型：膽囊切除術23例，腹股溝疝修補術26例，闌尾切除術22例。試驗組中，男36例，女35例；年齡62～78歲，平均年齡(68.94±1.78)歲；平均體重指數(24.02±2.52)kg/m2；手術類型：膽囊切除術25例，腹股溝疝修補術25例，闌尾切除術21例。我院倫理委員會批準此次研究。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者術前接受常規檢查，建立靜脈通道并滴注葡萄糖溶液，實施心電監護，應用1.5 mg/kg丙泊酚(東北制藥集團公司沈陽第一制藥廠)、2 μg/kg 芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)、0.15 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)進行麻醉誘導。應用丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)進行麻醉維持，術中腦電雙頻指數控制在50左右，平均動脈壓(MAP)、心率(HR)波動幅度在基礎值以內。

1.2.2 試驗組：在麻醉基礎上實施超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯，協助患者保持仰臥體位，超聲探頭頻率設置在11～12，掃描劍突下至腋中線部位實施定位，觀察腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌結構，從肋緣下平面處進針，從前內側向下外側進針，當針刺達到腹橫肌筋膜平面后，注入15 ml 0.25%羅哌卡因(山東科源制藥有限公司)。

1.3 觀察指標 (1)麻醉藥物劑量：觀察2組患者術中麻醉藥物應用劑量，藥物為丙泊酚和瑞芬太尼。(2)觀察術后患者MAP和HR指標，時間點為完成手術時和撤出喉罩時。(3)臨床指標：觀察2組患者各項臨床指標，包括出手術室時間、蘇醒時間以及撤出喉罩時間。(4)疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue scala，VAS)評估2組患者術后疼痛程度，時間點為術后1、4、12、24 h。分值為0～10分，疼痛程度與分值呈正比。(5)不良癥狀：記錄2組患者術后并發癥發生情況，包括惡心、頭暈、嘔吐、呼吸抑制。

2 結果

2.1 2組麻醉藥物劑量比較 試驗組丙泊酚和瑞芬太尼藥物使用劑量均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉藥物劑量比較

2.2 2組MAP、HR指標比較 完成手術時2組患者MAP和HR指標差異較小(P>0.05)；撤出喉罩時試驗組MAP和HR指標低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點MAP、HR指標比較

2.3 2組臨床指標比較 試驗組出手術室時間、蘇醒時間以及撤出喉罩時間均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床指標比較

2.4 2組疼痛程度比較 試驗組在術后1、4、12 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)，術后24 h 2組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同時間點2組患者VAS評分比較 n=71,分,

2.5 2組不良癥狀情況比較 試驗組術后不良癥狀

總發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良癥狀總發生率比較 n=71,例(%)

3 討論

老年人是腹部疾病的高發人群，腹部手術是治療疾病的有效手段。但老年患者普遍身體功能下降，器官功能減弱，承受手術的能力不足[6]。疼痛是腹部術后無法避免的癥狀，對老年患者身體影響巨大，并且易引發一系列并發癥，阻礙術后康復[7]。全身麻醉和局部麻醉是目前主要的麻醉類型，全身麻醉是指通過靜脈注射、灌腸等方式將藥物送入體內，對中樞神經系統形成抑制，從而使患者喪失意識，降低疼痛敏感度[8]。其中氣管插管最為常見，但麻醉時間較長，影響老年患者術后康復。局部麻醉是指藥物在局部發生作用，使神經末梢失去感知能力，患者意識不受影響，其中腰硬聯合麻醉已逐漸成為目前主要的麻醉手段，但由于老年患者身體和生理因素，其應用可行性降低[9]。

近年來，腹橫肌平面阻滯得到臨床廣泛應用，其實質是將麻醉藥物應用于腹橫肌筋膜上發揮鎮痛作用[10]。機體內下胸部神經和腰神經共同對腹壁肌肉形成支配，腹橫肌前外側腹壁共分為三層機構，分別是腹橫肌、腹內斜肌以及腹外斜肌，筋膜層存在于每層肌肉之間[11]。在腹橫肌筋膜層應用麻醉藥物，可對前腹壁上的肌肉和皮膚組織起到有效的鎮痛效果[12]。所以在老年腹部手術患者中應用腹橫肌平面阻滯能實現良好的麻醉作用，通過阻滯腹部組織神經發揮鎮痛效果，適用于闌尾切除、腹股溝疝修補術、膽囊切除術等眾多腹部手術[13]。但臨床實踐發現，腹橫肌平面阻滯麻醉效果一定程度受到穿刺成功率的影響，以往傳統穿刺方式以針刺突破感為標準，具有較大風險，被逐漸淘汰[14]。目前應用的腰Petit角穿刺雖然操作簡便、快捷，但穿刺中易誤穿血管、刺破腹腔，造成一系列并發癥[15]。

超聲是臨床廣泛使用的檢查方式，能夠監測器官組織的病變情況，通過圖像清晰展病變部位，在各類疾病的診斷中發揮了重要作用[16]。在腹橫肌平面阻滯中使用超聲作為輔助工具，通過清晰的觀察腹橫肌組織、血管結構，協助選擇合理的針頭，準確定位穿刺部位，保證穿刺的成功率[17]。動態監測穿刺過程，觀察麻醉藥物擴散情況，提升鎮痛效果。超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯操作簡便、安全性高，提高了腹橫肌平面阻滯的可行性。從本次研究結果得知，試驗組丙泊酚和瑞芬太尼藥物使用劑量均低于對照組，同時出手術室時間、蘇醒時間以及撤出喉罩時間也明顯更低。說明超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯有效減少阿片類和全麻藥的使用劑量，縮短麻醉時間，加快術后清醒，促進術后康復[18，19]。試驗組撤出喉罩時MAP和HR指標低于對照組，說明TAPB對患者心率和血壓的影響較小，降低疼痛刺激強度，穩定心率和血壓。在術后1、4、12 h VAS評分上試驗組更低，并且不良癥狀發生較少，結果也證實了老年腹部手術患者中行超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯干預大幅降低疼痛程度，安全性較高，對比常規鎮痛優勢明顯你。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯干預應用于老年腹部手術患者中，減少了麻醉藥物劑量，加快了術后康復，具有較高的安全保障，值得推廣。