河北省預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作現狀與對策研究

錢立杰 李華中 許長田 楊榮山

艾滋病、梅毒和乙肝的母嬰傳播是指在孕期分娩和產后哺乳等過程中，母親將病毒傳染給胎兒或嬰兒，從而導致胎兒或嬰兒感染艾滋病梅毒和乙肝的過程[1]。在我國，艾滋病、梅毒和乙肝是經母嬰傳播導致胎兒感染的最重要的三種傳染病[2]。人類免疫缺陷病毒(HIV)母嬰傳播是15歲以下兒童感染艾滋病的最主要原因[3]。梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病，妊娠梅毒不僅嚴重危害母嬰健康，而且容易造成胎兒流產死胎早產及先天梅毒等[4]。近些年梅毒發病率不斷上升，妊娠合并梅毒也日漸增多[5,6]，成為重要公共衛生問題。研究表明，乙型肝炎病毒可以通過母嬰傳播的方式由母親傳染給胎兒，我國約有50%的慢性乙肝病毒感染者來自于母嬰傳播[7]。為乙型肝炎孕產婦所分娩兒童提供及時的免疫球蛋白和全程的乙肝疫苗注射，可以有效降低母嬰傳播[3]。我省于2015年在全省所有縣市區全面開展了預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作，通過對全省所有孕產婦進行產前保健的同時，提供艾滋病、梅毒和乙肝檢測，及時地發現感染孕產婦，對HIV陽性孕產婦及其所生兒童提供免費抗病毒治療，為梅毒感染孕產婦提供規范治療，為梅毒感染孕產婦所生兒童提供預防性治療，為乙肝表面抗原陽性孕產婦所生兒童免費注射乙肝免疫球蛋白，為陽性孕產婦提供安全助產、隨訪等服務，最大限度的預防“三病”母嬰傳播的發生，保障女性兒童生命健康。我省2020年實施情況分析如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 國家預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播管理信息系統中2020年河北省預防母嬰傳播工作月報表、艾滋病、梅毒感染孕產婦及所生兒童登記卡、艾滋病、梅毒感染孕產婦及所生兒童報告卡和隨訪登記卡，活產數來源于孕產婦保健和健康情況報表。

1.2 方法 由國家預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播管理信息系統導出工作月報表和個案登記卡等，使用Excel進行整理、核對、查重和分類，從孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測情況，感染孕產婦及所生兒童干預情況及隨訪情況及陽性孕產婦人口學特征等進行分析，了解各個地市服務措施落實情況，及存在的問題差距。孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝的檢測、治療、隨訪按照《國家預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案(2015年版)執行。

1.3 統計學分析 數據統計分析方法采用描述性研究，整理后的數據使用SPSS19.0和Excel軟件對各項指標進行統計分析，不同地區的計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。先天梅毒發生率為當年先天梅毒報告數除以當年的活產數。

2 結果

2.1 孕產婦接受HIV、梅毒、乙肝檢測情況

2.1.1 河北省2020年孕產婦接受艾滋病、梅毒和乙肝“三病”檢測率分別為99.97%(594 814/595 020)、99.98%(594 884/595 020)、99.84%(583 300/595 020)，孕期檢測率分別為98.19%(584 245/595 020)、98.20%(584 306/595 020)和98.03%(583 300/595 020)。

2.1.2 河北省2020年11各設區市艾滋病、梅毒和乙肝的檢測情況：艾滋病、梅毒和乙肝孕期檢測率除秦皇島市為93.72%(20 136/20 485)93.71%(20 133/20 485和93.71%(20 133/20 485)外，其他各市“三病”檢測率均到達消除“三病”母嬰傳播檢測率95%的目標要求。

2.1.3 HIV感染孕產婦確認HIV感染孕周與初檢孕周比較：2020年河北省HIV感染孕產婦初檢孕周平均為22+1周，平均確診孕周為25+5周。

2.1.4 梅毒感染孕產婦不同孕產期檢出情況：河北省2020年梅毒感染產婦檢出率為0.093%(556/594 814)。孕期確診比例為92.40%(634/686)，2016至2020年各市梅毒感染確診時間也以孕期為主，廊坊市、石家莊市孕期確診比例較高，分別為97.7%和91.42%,各市診斷時期差異有統計學意義(χ2=196.207,P<0.05)。見表1。

表1 河北省2020年11個設區市梅毒感染孕產婦的診斷時期構成情況 例

2.1.5 HIV、梅毒陽性孕產婦人口學特征：2020年河北省HIV陽性孕產婦年齡17～39歲，以21～35歲為主，占82.70%，民族以以漢族為主占80.77%，彝族占7.69%，其他少數民族占9.62%，外籍占1.92%。文化程度以初中以下為主，占73.08%。職業以農民和待業為主，占73.07%，流動人口占25%(13/52)。(見表2)梅毒感染孕產婦年齡16～47歲,21～35歲占80.03%。民族中漢族占90.38%，外籍占0.15%。職業以農民和待業為主，占80.18%，文化程度初中以下占55.83%，流動人口占15.31%(105/686)。見表2、3。

表2 2020年度HIV感染孕產婦基本情況表

2.2 HIV陽性孕產婦及HIV暴露兒童情況

2.2.1 HIV陽性孕產婦治療情況：2020年度河北省HIV陽性孕產婦用藥率為84.38%，其中邯鄲、石家莊、張家口市HIV陽性產婦用藥率分別為75%、75%和50%用藥率未達項目目標要求，與消除目標差距較大。但各市用藥率差異無統計學意義(χ2=5.452，P≥0.05)。見表4。

表3 2020年度梅毒感染孕產婦基本情況表

表4 2020年度河北省10個設區市HIV陽性產婦用藥情況 例

2.2.2 HIV陽性孕產婦開始用藥時間構成(孕期、產時、產后)情況：2020年度河北省27例HIV陽性產婦用藥，其中孕期用藥23例，孕期用藥率為85.19%，產時用藥1例，產時用藥率為3.70%，產后用藥3例，產后用藥率為11.11%。10個設區市中保定市、邯鄲市和滄州市孕期用藥率分別為83.33%、66.67%和50%，其他市孕期用藥率為100%，各市HIV陽性孕產婦開始用藥時間構成差異有統計學意義(χ2=33.652,P=0.014)。見表5。

表5 2020年度河北省10個設區市HIV感染產婦開始用藥時間情況 例

2.2.3 HIV感染產婦所生兒童用藥情況：2020年度河北省HIV感染產婦所生兒童用藥率為90.63%，其中石家莊、保定和廊坊市HIV感染產婦所生兒童用藥率分別為91.67%、83.33%和0，未達項目目標要求，其他各市HIV感染產婦所生兒童用藥率為100%。廊坊市只有陽性病例1例，1例未用藥，影響全省用藥率。但10各市HIV感染產婦所生兒童用藥率差異無統計學意義(χ2=11.402P≥0.05)。見表6。

表6 2020年度河北省10個設區市HIV感染產婦所生兒童用藥情況 例

2.2.4 HIV暴露兒童隨訪情況

2.2.4.1 HIV暴露兒童早期進行核酸檢測情況：2020年當年已滿6月齡的暴露兒童38例，期中接受2次EID檢測服務22例，占75.86%，接受至少1次EID檢測服務25例，占86.21%。

2.3.4.2 人工喂養情況：2020年當年已滿6月齡的暴露兒童38例，6月齡內人工喂養25例，人工喂養率為86.21%。

2.3 梅毒感染孕產婦治療情況 2020年河北省梅毒感染產婦用藥率為81.20%，11個設區市梅毒感染產婦用藥率高的是滄州市和張家口市，用藥率為100%，用藥率較低的市是唐山市、保定市和廊坊市，用藥率分別為64.29%、75.00%和76.67%。11個設區市梅毒感染產婦用藥率差異有統計學意義(χ2=100.306,P≤0.05)。見表7。

表7 2020年河北省11個設區市梅毒感染產婦用藥情況 例

2.4 梅毒感染孕產婦所生兒童預防性治療情況 河北省2020年梅毒感染孕產婦所生兒童預防性治療率為54.78%，11個設區市中邯鄲市、滄州市兒童預防性治療率較高，分別為91.30%和82.61%。11個設區市梅毒感染孕產婦所生兒童預防性治療率差異有統計學意義(χ2=56.367,P≤0.05)。見表8。

表8 2020年11個設區市梅毒感染孕產婦所生兒童預防性治療情況 例

2.5 梅毒感染孕產婦所生兒童隨訪情況：2020年河北省梅毒感染孕產婦所生已滿12月齡兒童645例，至少接受過1次隨訪服務的500例；1次隨訪率77.52%。

2.6 先天梅毒報告情況(數據來源于國家PMTCT管理信息系統)：河北省2020年先天梅毒發生率為1.55/10萬(8/515 207)。

2.7 乙肝表面抗原陽性孕產婦乙肝免疫球蛋白注射情況：2020年河北省孕產婦乙肝表面抗原檢測率99.84%(594 090/595 020)，孕產婦乙肝表面抗原陽性率2.2%(15 339/594 090),乙肝表面抗原陽性孕產婦所生兒童乙肝免疫球蛋白注射率為99.91%(15 325/15 339)。

3 討論

有文獻報道顯示，在不給予干預措施的情況下，母嬰傳播艾滋可達30%～40%，如規范治療母嬰傳播率可降至3%以內[8]，研究表明，母親接受第一劑青霉素治療期間，與先天梅毒的發生率直接相關，越早治療先天梅毒的發生率越低，妊娠結局結局越佳[9]，故早檢測早阻斷，對艾滋病梅毒乙肝陽性孕婦十分重要。

3.1 孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率高，達到項目目標 本研究發現我省2020年艾滋病、梅毒和乙肝“三病”檢測率分別為99.97%、99.98%、99.84%，孕期檢測率分別為98.19%、98.20%和98.03%。與深圳市羅湖區2019年“三病”孕期檢測率分別是98.06%、98.07%、98.11%水平相當[10]，高于余杭區2017年“三病”孕期檢測率96.49%的水平[11],但低于北京東城區2019年“三病”孕期檢測率99.46%的水平[1]。目前我省孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝“三病”檢測率>99.8%，基本實現全員檢測，也達到WHO消除艾滋病、梅毒母嬰傳播中要求的檢測率達到95%的目標。母嬰阻斷是否成功決定于妊娠早期的篩查和及時的治療管理，孕婦均應進行產前梅毒篩查(最好是24周前)，可以避免許多相關不良出生結局[12]，目前全國和我省尚沒有確切孕早期“三病”檢測數據，2020年我省研究數據顯示HIV感染孕產婦初檢孕周平均為22+1周，從側面反映我省孕早期檢測率偏低，國家《預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規范(2020版)》也將孕早期檢測率達到70%作為2025年工作目標，我省在今后工作中也需要繼續完善，提高孕早期檢測率，爭取把篩查關口盡量前移，做到早檢測，為后期干預治療提供良好的干預時機。

3.2 陽性孕產婦及所生兒童治療率與項目目標存在差距。研究顯示2020年我省HIV陽性孕產婦抗病毒治療率為84.38%，HIV陽性孕產婦所生兒童抗病毒用藥率為90.63%，梅毒感染孕產婦治療率為81.20%。梅毒感染孕產婦所生兒童預防性治療率54.78%。與我省《2020年預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目實施方案》中到2020年陽性病例及所生兒童治療率達到90%的目標存在差距。并且與國家2018年HIV感染孕產婦抗病毒用藥率93.3%、暴露兒童抗病毒用藥率97.7%，及梅毒陽性孕產婦梅毒治療率84.3%也存在差距[3]。因此今后我省工作重點仍是抓陽性病例的治療和隨訪，要進一步完善預防母嬰傳播服務網絡，健全本地區的預防母嬰傳播工作的服務體系，明確基層機構、婦幼保健機構、醫療機構、疾控機構的工作職責，明確宣傳動員、檢測、轉診、隨訪單位，優化服務流程，完善轉診、隨訪工作制度，加強機構間、科室間的協作溝通，做到點對點有效轉診，及時隨訪，確保母嬰阻斷效果。

3.3 人口學特征明顯 2020年我省HIV感染孕產婦中，文化程度是初中及以下的占HIV陽性感染孕產婦的73.08%，與一些相關研究[13,14]相似。職業是待業或農民的分別占40.38%和32.69%。梅毒感染孕產婦中，初中學歷占梅毒感染孕產婦的55.83%。職業分布依然是以待業和農民人員居多，分別占36.59%和43.59%。焦寒梅等[15]研究顯示梅毒感染孕產婦初中以下文化程度占72.3%，文化程度、職業、不良妊娠史、梅毒相關知識知曉等均與梅毒母嬰阻斷失敗顯著相關。本研究顯示我省孕產婦艾滋病、梅毒感染患者中以低學歷、待業或農民居多，這部分人群文化程度低，工作環境差，對艾滋病、梅毒等相關知識知曉不夠，感染后對接受相關疾病母嬰阻斷措施的服務措施利用不夠。本研究顯示梅毒孕產婦所生兒童1次隨訪率77.52%，隨訪率較低，與家長出于隱私考慮不愿意接受隨訪有一定關系。要加強流動人口的孕期保健管理，特別是強化基層社區健康教育，提高他們對艾滋病、梅毒等疾病的認知程度，避免高危行為及采取安全措施降低感染率，同時宣傳預防母嬰傳播的干預措施及獲得服務的機構，保證服務的可及性。

3.4 孕產婦乙肝篩查服務落實較好，新生兒乙肝免疫球蛋白接種率高 本研究顯示2020年河北省孕產婦表面抗原檢測率達99.91%，高于2014年對我國東中西六省孕產婦篩查總篩查率[16]，也高于青海省2015年孕產婦HBsAg篩查率97.75%[17],說明我省孕產婦乙肝篩查服務落實較好。診斷妊娠合并乙型肝炎的孕婦，若通過孕期合理用藥，分娩過程中對新生兒的保護，出生后及時注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗等母嬰阻斷技術，可使95%以上的新生兒不被HBV感染[18]。目前我省乙肝表面抗原陽性孕產婦乙肝免疫球蛋白注射率高達99.91%，但尚缺乏乙肝表面抗原陽性孕產婦所生嬰兒乙肝母嬰傳播情況的數據，我省將進一步明確各級機構工作職能，做好相應措施的落實，為乙肝母嬰阻斷提供可靠依據。

3.5 實驗室能力建設數據不足 母嬰阻斷工作中的首要環節是及早對孕產婦進行艾滋病和梅毒的篩查，以達到早診斷早干預的目的，因此，助產機構的實驗檢測能力，尤其是基層助產機構區縣婦幼保健機構的實驗室檢測能力是保證篩查服務質量的關鍵，是預防艾滋病和梅毒，母嬰傳播整合服務工作順利開展的前提條件。2017年，世界衛生組織更新了消除艾滋病、梅毒母嬰傳播認證標準和流程全球指南，要求各國提高預防母嬰傳播服務的覆蓋率服務質量，加強信息數據質量實驗室管理質量[19]，廣東省一項研究顯示,廣東省縣區級婦幼保健機構HIV初篩檢測實驗中，64%能夠提供酶聯免疫吸附法和快速檢測兩種檢測方法，在有梅毒檢測資質的實驗中，60%能開這兩種方法學的梅毒檢測，而且開展非梅毒螺旋體定量檢測的實驗室所占比例相對較低，開展RPR定量占15%，開展trust定量占57%，廣東省縣級婦幼保健機構檢測能力不足[20]。目前我省尚沒有全省助產機構艾滋病、梅毒和乙肝實驗室檢測能力的確切數據，但存在一些醫療保健機構只能做一種梅毒血清學篩查實驗現象，存在不能及時確診，不能及時轉診的現象。實驗室檢測能力不足影響孕產婦艾滋病、梅毒的檢測和確診，也影響先天梅毒的診斷和干預，影響母嬰阻斷的效果。今后我省需要進一步開展實驗室檢測能力調查，加強實驗室管理，不斷滿足服務需要，提高服務質量。

綜上所述，我省雖然預防梅毒母嬰傳播工作的檢測率較高，但艾滋病、梅毒感染孕產婦及所生兒童預防性治療率與WHO消除艾滋病、梅毒母嬰傳播目標尚存一定差距，今后在完善工作機制的同時，加強全覆蓋培訓，加大宣教力度，使群眾認識預防母嬰傳播的意義，積極配合治療和隨訪，減少母嬰傳播疾病的發生。