羌活勝濕湯加減方對強直性脊柱炎患者脊柱功能及急性時相反應物指標的影響

楊小純 金玥 蔡悅

天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心（天津300000）

強直性脊柱炎主要侵犯骶髂、脊柱等中軸關節，以背部疼痛、僵直及臀部疼痛為主要特征，晚期可造成脊柱與髖關節強直畸形，導致患者活動喪失［1-2］。本病晚期脊柱影像學常呈現“竹節”外觀，加上骨質疏松降低椎體剛性，增加易脆性，低能量的創傷即可導致脊柱骨折［3-4］。常見的西藥如非甾體抗炎藥、糖皮質激素、抗風濕藥物等常規治療藥物雖能夠暫時緩解局部癥狀，但長期大劑量使用易引起多種不良反應［5］。中醫藥治病有獨特的理論體系做基礎支撐，是治療強直性脊柱炎的重要手段，其多靶點、多途徑的機制特點能夠有效彌補單純西藥治療的不足，中西醫結合治療有望成為臨床治療強直性脊柱炎的新方向［6］。本研究選擇濕熱痹阻證型為觀察證型，該證型主要病機為風、熱、寒、濕邪互結，在體內郁而化熱，濕熱阻滯經絡而成，治宜清熱除濕、通絡除痹。羌活勝濕湯記載于《脾胃論》，是中醫祛濕的經典方劑，對風濕在表之痹病有較好的治療作用，但目前將羌活勝濕湯用于強直性脊柱炎的文獻報道并不多見。故本研究中擬選用羌活勝濕湯加減方聯合常規西藥治療強直性脊柱炎（濕熱痹阻證）患者，觀察其臨床療效，并通過檢測治療前后急性時相反應物指標水平嘗試探討本方的治療機理，以期擴大羌活勝濕湯的適用范圍，為臨床提供一種簡便的中藥方劑治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年2月于天津中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科收治的確診為強直性脊柱炎的患者84 例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組兩組。治療組42 例，男30 例，女12 例；年齡29 ～ 70 歲，平均（45.6 ± 4.3）歲；病程2 ～ 9年，平均病程（5.1 ± 1.0）年。對照組42 例，男26 例，女16 例；年齡27～69 歲，平均（45.8± 4.4）歲；病程3 ～ 11年，平均病程（5.3 ± 1.1）年。兩組患者以上資料比較差異無統計學意義（P>0.05），組間有可比性。納入標準：符合《內科學·風濕免疫科分冊》［7］和2009年國際脊柱關節炎評估工作組推薦的關于中軸型脊柱關節炎的內容規定［8］；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》對痹癥?濕熱痹阻證的擬定標準［9］；年齡25～70 歲；入院近1 周未使用非甾體抗炎藥物；近1 個月未使用抗風濕藥、糖皮質激素；病情均處于活動期；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：病情處于晚期患者；合并類風濕因子檢測為陰性的關節病變者；合并股骨頭壞死、先天性脊柱畸形及脊柱關節感染者；妊娠期患者；對本研究藥物或中藥成分有過敏反應者。本研究獲得天津中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法對照組：口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20110041，規格為0.1 g）0.1 g/次，每日2 次，連續口服3 個月；柳氮磺吡啶腸溶片（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020840，規格：0.25 g）0.5 g/次，每日2 次。連續用藥3 個月。治療組：聯合羌活勝濕湯加減方口服治療。藥物組成：防己、防風、桑枝、滑石、薏苡仁、茯苓及威靈仙各15 g，山梔子、獨活、羌活、陳皮、半夏、忍冬藤、豨薟草及秦艽各9 g，甘草6 g。由我院中藥房統一煎煮，400 mL 為1 劑，每日早晚加熱服用，每次200 mL，根據每次隨訪適當加減用藥，連續服用3 個月。

1.3 觀察指標（1）中醫證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］，對腰脊疼痛、腰脊活動受限、晨僵、關節紅腫、口干、畏寒六項癥狀分級量化評分，每項分值0 ～ 6 分，分值越高，表示癥狀越嚴重。（2）Bath 強直性脊柱炎活動指數（BAS?DAI）：觀察患者在過去1 周脊柱疼痛、身體疲乏、起止點炎、關節疼痛、脊柱炎（晨僵程度與晨僵持續的時間），內容共包括6 項，每項內容分值0 ～10 分，患者根據量表評分標準進行自我評價。BASDAI 總分=［（前四項評分之和+后兩項評分之和）/2］÷5，總分超出4 分，代表病情活動，分數越高，活動程度越嚴重。（3）Bath 強直性脊柱炎功能指數（BASFI）：內容包括10 項，評價功能活動與日常生活能力，每項內容評分0 ～ 10 分，患者根據VAS 評分法進行評價。10 項評分內容總和的平均值即BASFI 總分，其分數越高，表示脊柱功能越差。（4）Bath 強直性脊柱炎衡量指數（BASMI）：內容包括腰部彎曲、腰部側彎、頸部旋轉、耳到墻的距離、踝間距，每項內容分值0 ～ 2 分，總分=每項內容分數之和，分數越高，病情越嚴重。（5）主要臨床指標：比較兩組枕墻距、指地距、晨僵時間、胸廓活動度及Schober 試驗結果。（6）急性時相反應物指標：采用魏氏法檢測紅細胞沉降率（ESR），試劑盒均由美國RB 試劑公司生產。采用液相免疫沉淀散射比濁法檢測C 反應蛋白（CRP），設備購自韓國Boditech Med inc 公司。檢測步驟和方法嚴格按照按照儀器說明書。（7）生存質量評分：采用生存質量量表（SF?36）對患者治療前后生存質量進行評估，其主要包括生理功能及職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康等八個維度，分值越高，代表生存質量越高。（8）安全性評價：包括肝功能、腎功能、血常規、尿常規、糞便常規、心電圖及藥物相關不良反應情況。

1.4 療效評定參照文獻擬定標準［9］。顯效：腰脊疼痛、腰脊活動受限、晨僵等癥狀完全消失，關節功能活動基本恢復正常或得到明顯改善，X 線檢查顯示病變骨質得到一定緩解或無發展，正常生活基本不受影響，ESR 等實驗室指標恢復正常；好轉：受累部位癥狀得到一定緩解，關節活動范圍及關節功能得到一定改善，ESR 等實驗室指標得到一定改善；無效：受累部位癥狀未得到任何緩解，關節功能障礙未得到任何改善，ESR 等實驗室指標得到無明顯改善，甚至出現加重。總有效率=顯效+好轉。

1.5 統計學方法使用SPSS 22.0 統計軟件包，不良反應率和臨床療效以百分率表示，并使用χ2檢驗，中醫證候積分、量表評分、主要臨床指標等計量資料，符合正態分布使用均值±標準差表示，并使用獨立t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較治療組患者總有效率為95.24%，明顯高于對照組的71.43%（P<0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups例（%）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較兩組治療后腰脊疼痛、腰脊活動受限、晨僵、關節紅腫、口干、畏寒積分均明顯低于治療前（P< 0.05）；且治療組的各項證候積分明顯低于對照組（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in two groups ±s，分

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in two groups ±s，分

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數42 42時間治療前治療后治療前治療后腰脊疼痛4.15±0.89 1.25±0.33*#4.12±0.91 2.06±0.47*腰脊活動受限4.18±0.91 1.28±0.38*#4.19±0.95 2.23±0.52*晨僵4.17±0.84 1.30±0.41*#4.15±0.86 2.27±0.43*關節紅腫4.11±0.88 1.19±0.42*#4.12±0.85 2.11±0.50*口干3.85±0.83 1.16±0.44*#3.88±0.82 2.09±0.52*畏寒3.88±0.79 1.22±0.43*#3.85±0.77 2.12±0.55*

2.3 兩組治療前后BASDAI、BASFI 及BASMI 評分比較兩組治療后BASFI、BASDAI 及BASMI 評分均明顯低于治療前（P< 0.05）；且治療組該三項量表評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后BASFI、BASDAI 及BASMI 評分比較Tab.3 Comparison of BASFI，BASDAI and basmi scores between the two groups before and after treatment±s，分

表3 兩組治療前后BASFI、BASDAI 及BASMI 評分比較Tab.3 Comparison of BASFI，BASDAI and basmi scores between the two groups before and after treatment±s，分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數42 42時間治療前治療后治療前治療后BASDAI 5.55±0.90 2.58±0.71*#5.52±0.85 3.32±0.69*BASFI 4.48±0.92 1.78±0.59*#4.39±0.91 2.62±0.55*BASMI 3.35±0.89 1.85±0.58*#3.36±0.88 2.55±0.63*

2.4 兩組治療前后主要臨床指標比較兩組治療后Schober 試驗與胸廓活動度均明顯升高（P<0.05），晨僵時間、枕墻距、指地距均明顯降低（P<0.05）；且治療組Schober 試驗與胸廓活動度高于對照組（P<0.05），晨僵時間、枕墻距、指地距低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后主要臨床指標比較Tab.4 Comparison of main clinical indexes between the two groups before and after treatment ±s

表4 兩組治療前后主要臨床指標比較Tab.4 Comparison of main clinical indexes between the two groups before and after treatment ±s

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數42 42時間治療前治療后治療前治療后指地距（cm）18.13±3.26 5.46±0.85*#17.89±3.30 9.36±0.89*枕墻距（cm）10.62±1.36 2.76±0.92*#10.65±1.35 6.25±1.05*晨僵時間（min）38.69±5.75 12.50±2.16*#40.12±5.81 21.39±3.12*胸廓活動度（cm）1.45±0.37 2.89±0.59*#1.49±0.36 2.33±0.56*Schober 試驗2.20±0.45 4.95±0.95*#2.18±0.43 3.25±0.81*

2.5 兩組治療前后急性時相反應物指標比較兩組患者治療后ESR、CRP 水平明顯低于治療前（P> 0.05）；且治療組ESR、CRP 水平低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后急性時相反應物指標比較Tab.5 Comparison of acute phase reactants between the two groups before and after treatment ±s

表5 兩組治療前后急性時相反應物指標比較Tab.5 Comparison of acute phase reactants between the two groups before and after treatment ±s

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數42 42時間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）31.83±4.41 13.25±2.46*#32.16±4.32 20.93±3.28*CRP（mg/L）23.90±3.51 10.21±2.17*#24.26±3.37 15.18±2.65*

2.6 兩組治療前后生存質量評分比較兩組患者治療后生存質量SF?36 評分明顯高于治療前（P>0.05）；且治療組SF?36評分高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后生活質量SF?36 評分比較Tab.6 Comparison of SF?36 scores between the two groups before and after treatment ±s，分

表6 兩組治療前后生活質量SF?36 評分比較Tab.6 Comparison of SF?36 scores between the two groups before and after treatment ±s，分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別治療組對照組例數42 42時間治療前治療后治療前治療后SF?36 評分51.86±6.41 73.21±8.49*#52.11±6.34 65.37±7.71*

2.7 安全性評價治療組患者在治療期間出現輕度胃部不適2例，對癥處理后恢復正常，不良反應發生率為4.76%（2/42）；對照組在治療期間出現胃腸道反應4例，輕度肝功能異常2例，皮疹2例，對癥處理后恢復正常，不良反應發生率為19.05%（8/42）。治療組不良反應發生率低于對照組（P<0.05）。

3 討論

強直性脊柱炎歸屬為“痹癥”、“脊強”、“腎痹”等疾病范疇，濕熱痹阻證是強直性脊柱炎最為常見的中醫證型之一，其病機主要為風寒濕外邪入里，與患者體內濕氣相互搏結，導致經絡內氣血凝滯，氣機運行受阻，筋脈失于濡養，關節固定不伸，終致關節強直［10］。治療時應采用清熱勝濕、宣痹止痛的治則。羌活勝濕加減方中，羌活與獨活合用為君藥，二藥均屬溫燥辛苦之品，性溫能散寒，味苦能燥濕，辛散能祛風，共發揮祛風除濕、通利關節、除痹止痛之功。防己、防風、桑枝、滑石、薏苡仁合用為臣藥，能有效清除經絡之濕熱，增強君藥清熱利濕、除痹止痛之力。山梔子、陳皮、茯苓、半夏、忍冬藤、威靈仙、豨薟草、秦艽合用作佐藥，陳皮、茯苓、半夏健脾燥濕、滲濕利水，與薏苡仁合用，能增強健脾和胃之功；山梔子苦寒，能清熱利濕、瀉火除煩；忍冬藤、威靈仙、豨薟草、秦艽通絡宣痹止痛，能增強君藥除痹痛之功。甘草止痛緩急、健脾補氣，用作使藥。全方相互配伍，在祛除濕熱之邪，治療痹癥的同時，還能顧護脾胃功能，共奏清熱勝濕、宣痹止痛、通調三焦之功。現代藥理學研究表明，羌活具有抗風濕性關節炎、抗氧化、抗血小板凝聚、鎮痛、解熱的作用［11］；獨活具有鎮痛、鎮靜、抗炎、抗凝血的作用［12-14］；防己具有廣譜抗炎作用，其含有的粉防己堿能夠抑制β?葡聚糖誘導巨噬細胞產生的炎癥反應［15］；防風具有鎮痛、抗炎、解熱、抗過敏、抗凝血及增強機體免疫力的作用［16-18］；薏苡仁對炎癥性疾病的治療及對疼痛的緩解均具有明顯的效果［19］；茯苓對各種實驗模型的急慢性炎癥反應均具有顯著的抑制作用［20］；半夏中的麻黃堿、豆甾醇、大黃酚等多種化合物均具有較好的抗炎活性，能夠通過多通路、多靶點及多成分的形式發揮顯著的抗炎作用［21-23］。

BASDAI、BASFI 及BASMI 是目前臨床評價強直性脊柱炎疾病活動性的重要指標，其中BASDAI主要評估患者疾病活動的水平，這也是第一個綜合患者的主觀感受評價與CRP、ESR 客觀指標水平的評分系統［24］。BASFI 主要評價患者軀體活動功能與應對日常生活的能力，BASMI 主要評價患者骨骼和肌肉系統的靈活程度。本研究結果顯示，治療組該三項量表評分均低于對照組，且其主要臨床指標改善狀況也優于對照組。提示羌活勝濕湯加減方聯合西藥治療能夠更好地緩解強直性脊柱炎患者的局部癥狀，改善脊柱功能，控制疾病活動程度。強直性脊柱炎患者存在中軸或周圍關節炎癥反應，其體內CRP 和ESR 水平明顯高于正常人，尤其在疾病活動期升高程度更為明顯［25-26］。本研究顯示，治療組治療后ESR、CRP 水平均低于對照組，提示羌活勝濕湯加減方聯合西藥治療能夠降低ESR、CRP 水平，有助于控制強直性脊柱炎患者體內的炎癥反應。研究結果還顯示，治療組的中醫證候積分與不良反應率均低于對照組，治療總有效率高于對照組，說明無論以中醫證候療效還是以西醫臨床指標為標準進行療效評價，羌活勝濕湯加減聯合西藥治療強直性脊柱炎取得的療效均明顯優于單純西醫治療，機制可能與降低ESR、CRP 水平有關。