胸腔積液IGRA、ADA、CEA值聯合檢測在結核性胸膜炎患者診斷鑒別中的應用

張光照

河南省胸科醫院胸部微創外科，河南省鄭州市 450003

胸腔積液是一種常見疾病，通常由結核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy，TPE)和癌癥等引起滲出性積液，一般采用侵入式措施進行診斷良性及惡性積液，但是對于有禁忌證的患者不適宜[1]。由于TPE和惡性胸腔積液的治療及預后存在較大差異，因此早期的明確鑒別尤為重要[2]。腺苷脫氨酶(Adenosine deaminase，ADA)是一種有效的TPE標記物，廣泛存在于全身組織中，TPE發生時胸液中淋巴細胞破壞產生大量ADA，但其在其他疾病如肺炎、淋巴瘤中也明顯上升，因此需聯合其他指標診斷TPE[3]。γ干擾素釋放試驗(Interferon-gamma re-lease assay，IGRA)是以T細胞為免疫基礎的檢測方法，采用刺激抗原刺激胸腔積液單核細胞(Pleural effusion mononucleus，PEMCs)或結核病變局部的免疫細胞，分泌抗原特異性IFN-γ，提示有結核分枝桿菌的感染，具有較高的特異性[4]。癌胚抗原(Carcinoma-embryonic antigen，CEA)是成熟的腫瘤標志物，在惡性腫瘤細胞侵犯胸膜時，胸水中CEA會明顯上升[5]。因此本文通過胸腔積液IGRA、ADA、CEA聯合檢測來鑒別TPE患者，研究其診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年1月因胸腔積液來我院就診的患者116例，其中診斷為TPE患者64例作為結核組，惡性腫瘤患者52例作為惡性組。結核組男35例，女29例，年齡20～75歲，平均年齡(46.35±5.12)歲。結核組納入標準：(1)確診為TPE[6]；(2)HIV陰性。結核組排除標準：(1)排除其他原因所致胸腔積液；(2)未進行抗結核治療；(3)伴有免疫系統疾病或惡性腫瘤患者；(4)伴有嚴重心臟、腎臟疾病患者；(5)無法抽取胸腔積液患者。惡性組男28例，女24例，年齡23～76歲，平均年齡(47.14±5.09)歲；肺癌24例，乳腺癌轉移11例，胃腸道癌轉移16例，前列腺轉移1例。惡性組納入標準：經病理學及影像學確診為惡性腫瘤，存在惡性胸腔積液。惡性組排除標準：(1)排除其他原因所致胸腔積液；(2)既往存在結核感染史。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會同意。

1.2 檢測方法 IGRA試驗采用酶聯免疫斑點(Enzyme-linked immunospot detection technology，Elispot)法：采取所有患者胸腔積液30ml，用PBS重懸，調整細胞濃度為2.0×106個/ml。采用Oxford Immunotec公司的T-SPOT.TB試劑盒檢測，該實驗設置4個孔，分別為陰性對照孔、陽性對照孔以及早期分泌的抗原靶蛋白(Early secretory antigenic target 6，ESAT-6)及培養過濾蛋白-10(Culture filtrate protrin 10，CFP-10)的2個實驗孔，后用Elispot讀板儀記錄斑點數。結果判定[7]：(1)當陰性對照孔斑點數為0～5，ESAT-6或CFP-10孔斑點數減去陰性對照孔斑點數≥6，結果判斷為陽性；(2)當陰性對照孔斑點數為6～10個，ESAT-6或CFP-10孔斑點數≥2倍的陰性對照孔斑點數，結果為陽性(TPE)，不符合上述標準且對照孔正常則為陰性。陰性對照孔斑點數<10，陽性對照孔斑點數>20，方認為本實驗結果有效。采用化學發光免疫分析儀檢測胸腔積液中CEA，ADA采用AU5400儀器，過氧化物酶法進行檢測，以ADA>45U/L，CEA<10ng/ml診斷為TPE。

1.3 觀察指標 記錄所有受試者ADA、CEA值及采用IGRA試驗的ESAT6和CFP10刺激的IFN-γ-Elispot數值。

2 結果

2.1 兩組胸腔積液中IGRA、ADA、CEA比較 結核組胸腔積液中用ESAT6和CFP10刺激的IFN-γ-Elispot數值及ADA均明顯高于惡性組，CEA低于惡性組(P<0.05)，結果見表1。

表1 兩組胸腔積液中IGRA、ADA、CEA比較

2.2 ESAT6、CFP10與ADA、CEA的相關性 ESAT6、CFP10與ADA均呈正相關(P<0.05)，ESAT6、CFP10與CEA均呈負相關(P<0.05)，結果見表2。

表2 ESAT6、CFP10與ADA、CEA的相關性

2.3 IGRA、ADA、CEA診斷TPE的ROC曲線 在診斷TPE時，CEA的AUC最高為0.942，優于IGRA、ADA(P<0.05)，結果見表3、圖1。

表3 IGRA、ADA、CEA診斷TPE的ROC曲線

圖1 IGRA、ADA、CEA診斷結核性胸膜炎的ROC曲線

2.4 IGRA、ADA、CEA鑒定TPE的診斷價值 三項指標聯合鑒定TPE的靈敏度、特異度、準確率均較單一檢測IGRA、ADA、CEA高(P<0.05)，結果見表4。

表4 IGRA、ADA、CEA鑒別TPE的診斷價值(%)

3 討論

TPE與惡性胸腔積液難以鑒別，易造成誤診，影響患者預后[8]。TPE由結核分枝桿菌(Mycobacteri-um tuberculosis，MTB)感染引起，MTB檢測是診斷TPE的金標準，但胸水中的MTB檢出率很低，有較高的假陽性，容易漏診，且培養時間較長[9]。而IGRA試驗采用的刺激抗原ESAT-6、CFP10是MTB特有的，不受卡介苗和機體免疫影響，提高了特異性，避免了非結核桿菌和卡介苗對結果的影響[10]。本研究中，結核組的胸腔積液中用ESAT6和CFP10刺激的IFN-γ-Elispot數值及明顯高于惡性組，由于MTB抗原特異性CD4T細胞聚集在感染部位，并聚集更多MTB抗原特異性IFN產生細胞，因而產生較高IFN-γ水平[11]。ESAT6和CFP10的AUC分別為0.877、0.896，說明檢測胸腔積液中IGRA能有效鑒別TPE和惡性腫瘤患者，其靈敏度及特異度分別為81.25%、76.92%，與前人研究結果相似。由于我國是發展中國家，潛伏性結核感染占20%～30%，這是導致IGRA低特異度的主要原因[12]。同時有研究[13]表明免疫功能不全及高齡會影響IGRA的靈敏度。也有研究表明IGRA無法區分活動性結核與潛伏性結核感染，臨床結果中陰性結果更有意義，因而IGRA試驗還需和其他指標一起聯合檢測。

ADA是核酸分解代謝酶類，能催化腺苷脫氨生成肌苷，廣泛存在于全身組織中，淋巴細胞內ADA的含量是紅細胞的10倍[14]。本研究中結核組中胸腔積液中ADA明顯高于惡性組，當發生TPE時，宿主通過細胞免疫抵抗MTB感染，胸膜的淋巴細胞明顯增多，活性增強，故ADA在胸腔積液中含量明顯增高[15]。而腫瘤胸腔積液中ADA上升也是以淋巴細胞升高為主，但ADA水平不高可能與惡性腫瘤時T細胞增殖受抑制有關[16]。ADA的AUC為0.917，靈敏度及特異性分別為82.81%、78.85%，說明ADA能作為鑒別TPE的有效標志物。也有研究[17]表明TPE早期胸腔積液的ADA水平較低，因部分TPE患者初期淋巴滲出液水平較低，需進行動態檢測。還有研究[18]表明在間皮瘤、肺膿腫等患者胸腔積液中ADA水平較高，因而在檢測時還需排除其他疾病因素。

CEA是腫瘤細胞自身產生的膜結合糖蛋白，是直腸癌、食管癌、肺癌的腫瘤標志物，已有研究證明正常細胞和某些良性疾病包括結核病只能少量合成或分泌[19]。當細胞惡性變時，細胞內的構成發生改變，其中CEA等物質通過轉換、分泌、脫落增加釋放入血循環和胸腔積液中[20]。本研究中結核組中胸腔積液中CEA明顯低于惡性組，其AUC最高為0.942，其靈敏度及特異度分別為87.50%、80.77%。說明CEA能有效鑒別TPE與惡性腫瘤。但也有研究[21]認為膿胸中CEA水平也明顯升高，因此需結合其他資料并動態觀察患者病情，警惕惡性胸水可能。ESAT6、CFP10與ADA均呈正相關，與CEA均呈負相關，說明IGRA試驗與ADA、CEA具有相關性，聯合三種指標檢測TPE，能提高檢測靈敏度及特異度，因此可聯合這三種指標進行檢測，從而更加有效確定TPE。

綜上，IGRA、ADA、CEA在鑒別TPE中均有其優缺點，應將三者聯合使用，來提高鑒別的準確性。