早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷患者的臨床療效分析

李春林 黑龍江省農(nóng)墾紅興隆管理局中心醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江省友誼縣 155811

腦外傷是由于外物造成的頭腦部肉眼可見(jiàn)傷，可出現(xiàn)休克、顱內(nèi)壓增高、呼吸變慢、心跳頻率降低等一系列癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可引起彌漫性腦損傷，對(duì)患者生命安全造成極大的威脅[1]。該病發(fā)生后患者的腦膜、神經(jīng)及顱骨等部位會(huì)存在不同程度損傷，而不同區(qū)域的腦損害可引起不同的癥狀，如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)階段，去骨瓣減壓術(shù)是挽救腦外傷患者生命的主要手段，然而在行該手術(shù)過(guò)程中會(huì)造成大面積骨缺損，誘發(fā)多種腦功能紊亂，不利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)能糾正患者頭顱畸形，對(duì)于改善神經(jīng)功能障礙具有重要意義。以往臨床多在腦外傷發(fā)生后3～6個(gè)月實(shí)施，但隨著研究不斷深入，有研究認(rèn)為，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)效果更佳，更利于預(yù)后[3]。鑒于此，本研究探討腦外傷患者采用早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2019年10月于我院就診的96例去骨瓣減壓術(shù)后腦顱骨缺損患者，根據(jù)顱骨修補(bǔ)術(shù)與骨瓣減壓術(shù)間隔時(shí)間分為早期組和常規(guī)組，各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；頭部CT及MRI檢查無(wú)腦水腫和顱內(nèi)血腫；頭皮切口愈合良好；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：植物生存者；術(shù)后出現(xiàn)外傷性癲癇者；皮下存在積液及感染者；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。常規(guī)組男28例，女20例；年齡19～58歲，平均年齡(33.45±4.12)歲；顱骨缺損部位：右側(cè)額顳頂部4例、雙側(cè)額顳頂部6例、左側(cè)額顳頂部24例、左側(cè)頂枕部11例、雙額顳部3例；受傷原因：工傷13例，摔傷15例，交通事故傷20例。早期組男29例，女19例；年齡22～41歲，平均年齡(31.69±3.35)歲；顱骨缺損部位：右側(cè)額顳頂部3例、雙側(cè)額顳頂部7例、左側(cè)額顳頂部22例、左側(cè)頂枕部12例、雙額顳部4例；受傷原因：工傷14例，摔傷16例，交通事故傷18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均行顱骨修補(bǔ)術(shù)，早期組于腦外傷后4～6周實(shí)施，常規(guī)組于腦外傷后3～6個(gè)月實(shí)施，具體措施：給予患者全麻，根據(jù)患者骨窗大小或原手術(shù)切口，自上而下、從后向前銳性或鈍性游離肌皮瓣，顯露骨窗四源顱骨，分離頭皮，分離時(shí)盡量于帽狀腱膜下進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)注意避免損傷深面硬腦膜，保證皮瓣基蒂部血液供應(yīng)充足，缺損區(qū)中央的硬腦膜絲線懸吊數(shù)針后，于鈦網(wǎng)表面固定。放置引流管于皮下，止血后縫合切口，加壓包扎，以免發(fā)生皮下積液。術(shù)后第1天復(fù)查CT，術(shù)后第2天拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腦灌注水平：于術(shù)前、術(shù)后10d行CT腦灌注掃描和CT薄層掃描，記錄局部腦血流量(rCBF)和達(dá)峰值時(shí)間(TTP)。(2)生活質(zhì)量和預(yù)后，分別于術(shù)前、隨訪1年采用遠(yuǎn)期卡氏功能狀態(tài)(KPS)[4]和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[5]評(píng)估，KPS分值0～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。GOS評(píng)分：1分為死亡；2分為植物生存；3分為中度殘疾，無(wú)法自理日常生活；4分為輕度殘疾，可獨(dú)立生活；5分為恢復(fù)良好，可正常生活；評(píng)分越高，預(yù)后越好。(3)隨訪1年，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 腦灌注水平 兩組術(shù)后rCBF水平較術(shù)前升高，且早期組更高，TTP較治療前縮短，且早期組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦灌注水平比較

2.2 生活質(zhì)量和預(yù)后情況 隨訪1年兩組KPS和GOS評(píng)分均較術(shù)前升高，且早期組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組KPS和GOS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥 隨訪1年，早期組出現(xiàn)頭顱外觀不對(duì)稱1例，腦脊液漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)；常規(guī)組出現(xiàn)咀嚼不適4例，腦脊液漏2例，頭顱外觀不對(duì)稱、顳肌萎縮各3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(12/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.400，P=0.011)。

3 討論

近年來(lái)，隨著建筑、交通業(yè)的迅猛發(fā)展，腦外傷的發(fā)生率不斷上升。去骨瓣減壓術(shù)可降低顱內(nèi)壓力，挽救患者生命，但術(shù)后由于部分腦組織暴露，加上顱腦形變，會(huì)影響腦血流灌注和神經(jīng)功能，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、記憶力下降等癥狀，不利于患者預(yù)后[6-7]。顱骨修補(bǔ)術(shù)可松解皮瓣與硬膜及骨窗邊緣粘連，解除腦表面血管扭曲、牽拉及壓迫，使局部腦組織血流動(dòng)力學(xué)改善，減少腦組織繼發(fā)性損害。但關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚未形成一致意見(jiàn)，傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)術(shù)主要在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，認(rèn)為此階段能夠有效降低感染率，減少對(duì)患者造成二次損傷。但長(zhǎng)時(shí)間顱骨缺損，顱內(nèi)壓及腦脊液調(diào)節(jié)紊亂，甚至誘發(fā)細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激等，損傷神經(jīng)元，造成進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損。

研究表明，神經(jīng)功能恢復(fù)最佳時(shí)機(jī)為腦外傷術(shù)后1～3個(gè)月，此時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于盡快恢復(fù)神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量[8]。本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，早期術(shù)后rCBF水平較高，TTP較短，隨訪1年KPS和GOS評(píng)分較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明腦外傷患者行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療能改善腦灌注水平，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少，利于預(yù)后。本研究早期組于去骨瓣減壓術(shù)后4～6周行顱骨修補(bǔ)術(shù)，可使顱內(nèi)壓趨于穩(wěn)定，有助于改善腦脊液循環(huán)，改善腦血流灌注，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，使腦神經(jīng)生理功能得以改善，減少記憶力下降、認(rèn)知功能障礙等發(fā)生。早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可促進(jìn)腦血液調(diào)節(jié)功能和腦脊液循環(huán)改善，防止腦組織不可逆性損害，降低硬膜下積液等并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。同時(shí)早期行該術(shù)式可增加腦微小血管舒張能力，降低舒張期血管收縮能力，改善腦血管反應(yīng)性。

綜上所述，腦外傷患者應(yīng)用早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療能恢復(fù)腦灌注水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，利于預(yù)后。