異煙肼和丁胺卡那治療結核性胸膜炎對IL-27表達的影響

薛 揚 河南省焦作市第三人民醫院感染五科 454172

結核病是常見的傳染性疾病，由結核分枝桿菌所致，我國為結核病高發國家，位居世界第2位。2010 年全國第5次結核病流行病學抽樣調查顯示，≥ 15 歲人群活動性結核的患病率為 459/10 萬，其中發生結核性滲出性胸膜炎的比例達到5%[1]。肺結核胸膜炎的臨床治療目標是消除感染，消除胸腔積液，緩解臨床癥狀，防止胸膜增厚粘連。雷米封(異煙肼)是目前一線抗結核藥物，以含異煙肼的標準四聯療法是臨床治療結核性胸膜炎的主要手段，同時輔以胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流。然而有些患者對抗結核藥物的反應不理想。有報道顯示，結核性胸膜炎化療6個月仍有14.3%～27.0%的患者胸腔積液未完全吸收[2]。肺結核胸膜炎是由結核分枝桿菌抗原引起的 T淋巴細胞介導的胸膜炎癥。 白介素-27(IL-27)是IL-12家族中的一員，為新型的異源二聚體。近年有研究表明，CD4+IL-27+T細胞在結核性胸腔積液中的水平較血液中的水平明顯提高，并與 Th1細胞的水平呈正相關[3]，其在結核病的發病發展中扮演了重要角色，對結核病的診治具有重要意義。丁胺卡那霉素是一種氨基糖苷類抗生素，本文采用異煙肼和丁胺卡那局部治療肺結核胸膜炎，分析其對胸腔積液中IL-27的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2017年11月—2018年11月我院收治的103例肺結核胸膜炎患者。納入標準：符合《肺結核診斷和治療指南》中的相關診斷標準，且經影像學檢查證實存在胸腔積液；發病至確診時間<30d；無化療禁忌證；無嚴重心、肝、腎功能障礙等。將103例患者隨機分為對照組(n=44)與研究組(n=59)。

1.2 方法 對照組采取2HRZE/4HR方案治療：H：異煙肼(太康海恩藥業有限公司，國藥準字H41023646)400mg/d，早餐后頓服；R：利福平(吉林隆泰制藥股份有限公司，國藥準字H22022063)450mg/d，早空腹頓服；Z：吡嗪酰胺(廣東三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44023243)1 500mg/d，分2次餐后口服；E：乙胺丁醇(華潤賽科藥業有限責任公司，國藥準字H11020390)1 000mg/d，早餐后頓服。同時胸腔內放置引流管進行引流。研究組在對照組基礎上將異煙肼200mg和丁胺卡那(金陵藥業股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準字H35020773)200mg經引流管注入胸腔內。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、病程、血壓、胸腔積液程度等。(2)記錄胸腔積液引流量、胸腔積液吸收時間及胸膜肥厚發生率。(3)分別在治療前后采用MASTER SCREEN肺功能儀(德國耶格公司)進行檢查，記錄肺活量占預計值百分比、用力肺活量預計值百分比等指標。(4)臨床療效判斷標準[4]：顯效：發熱、干咳、咯血、潮熱、呼吸困難等癥狀緩解，影像學檢查示無胸腔積液，無胸膜增厚；有效：發熱、干咳、咯血、潮熱、呼吸困難等癥狀減輕，影像學檢查示胸腔積液基本消失，伴有不同程度的胸膜增厚；無效：臨床癥狀和胸腔積液均無明顯好轉。(5)分別在治療前后收集胸腔積液10ml，以3 000r/min進行離心處理，15min后分離出上清液，采用ELISE法檢測IL-27水平。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、身高、體重、病程、血壓、胸腔積液程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者癥狀改善情況比較 研究組胸腔積液引流量高于對照組，胸腔積液吸收時間及胸膜肥厚發生率明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者癥狀改善情況比較

2.3 兩組患者治療前后胸腔積液IL-27水平比較 兩組治療前的胸腔積液IL-27水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組IL-27水平均明顯下降(P<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后胸腔積液IL-27水平比較

2.4 兩組患者治療前后肺功能比較 治療前兩組肺活量占預計值百分比、用力肺活量預計值百分比比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組肺活量占預計值百分比、用力肺活量預計值百分比均明顯提高(P<0.05)，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能比較

2.5 兩組患者臨床療效比較 研究組顯效27例，有效29例，無效3例，總有效率為94.9%；對照組顯效13例，有效21例，無效10例，總有效率為77.3%；研究組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討論

肺結核胸膜炎的發病是胸膜對結核分枝桿菌的高強度變態反應的結果[5]。肺結核胸膜炎是胸腔積液的常見原因，大部分住院胸腔積液患者由肺結核胸膜炎所致。結核分枝桿菌的主要致病性表現在結核桿菌及其代謝產物產生的毒性可引發炎癥，從而引起胸膜損傷，破壞胸膜毛細血管的通透性，導致大量胸膜滲液形成積液。胸腔積液不易吸收，這是因為胸腔積液中含有大量的纖維蛋白和各種降解產物，積液膜樣分隔，可導致胸膜增厚粘連包裹，并引起限制性通氣障礙。積極抗結核化療對肺結核胸膜炎具有重要意義，同時，少量胸腔積液可行胸腔穿刺抽液，中等或大量胸腔積液可行胸腔置管引流，但通常治療時間較長，若胸腔積液長時間不吸收，對肺功能的影響大。尿激酶具有纖溶作用，故臨床上常通過胸腔內注入尿激酶來控制胸膜粘連，但效果平平，尤其是對胸腔積液超過6周的患者有限[6]。本文中，與對照組相比，研究組胸腔積液引流更徹底，積液吸收更快，胸膜肥厚發生率明顯降低，肺功能得到更明顯的改善。研究組的總有效率顯著高于高于對照組，局部注藥的優點是藥物直達病處，藥物濃度高，能夠有效殺滅結核分枝桿菌，并能消除胸腔內感染，抑制炎癥反應，從而加速胸腔積液吸收，減輕胸膜肥厚，減少肺功能損害，提升臨床治療效果。藥代動力學研究表明，胸腔內注入異煙肼能夠提高胸腔積液中的藥物峰濃度，而不會延長 t1/2[7]。

結核性胸腔積液是典型的淋巴細胞性胸腔積液，其內富含大量CD4+T淋巴細胞[8]。結核性胸腔積液的免疫微環境對CD4+Th細胞的發生分化及趨化具有促進作用。機體對結核分枝桿菌感染的免疫應答受到精密的反饋調控。IL-27是IL-12細胞因子家族的一員，具有抑炎與促炎的雙重作用，它可通過影響T細胞亞群轉換而參與到感染性疾病的發病過程中，其既可誘導初始CD4+T細胞分化為 Th1細胞，又可抑制Th2、Th17細胞的生成。研究發現，結核性胸腔積液中富集IL-27，主要源自NK細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、巨噬細胞、單核細胞、B細胞、胸膜間皮細胞[9]。IL-27和分枝桿菌感染的免疫應答具有雙重性，一方面能激活Thl細胞應答反應的關鍵性因子，另一方面也能通過多途徑阻止T對細胞及細胞因子介導的免疫損傷。有研究表明，IL-27可促進胸膜間皮細胞增殖與修復，同時還具有抗胸膜纖維分隔作用[10]。近些年大量研究表明，IL-27對結核性胸膜炎的診斷鑒別具有優異的診斷效率，甚至優于干擾素-γ、腺苷脫氨酶等指標[10-11]。本文結果顯示，兩組患者治療后胸腔積液中IL-27水平均明顯下降，說明IL-27對抗結核治療敏感，亦間接反映出IL-27在肺結核胸膜炎的發生發展中扮演了重要角色。研究組胸腔積液中IL-27水平明顯低于對照組，說明加用異煙肼和丁胺卡那腔內注入能夠使其抑炎狀態占主導作用，從而減輕局部炎癥癥狀。

綜上所述，異煙肼和丁胺卡那胸腔內注入治療肺結核胸膜炎，能有效降低胸腔積液IL-27水平，促進胸腔積液吸收，減少胸膜肥厚，提升臨床療效。