MRI檢查在胎兒先天性腎臟異常診斷中的應用

李自強 四川省達州市中西醫結合醫院 635000

胎兒先天性腎臟發育異常屬于常見的泌尿生殖系統畸形，在胎兒畸形中占比約15%[1]，腎臟畸形對妊娠結果有重大影響，尤其是合并嚴重羊水過少時，將會影響胎兒腎臟發育，導致產后腎發育不良和死亡率升高。目前診斷胎兒先天性腎臟異常的方法以超聲為主，但其會受到妊娠合并巨大子宮肌瘤、母體遮擋、羊水過少、肥胖、雙胎或多胎妊娠、胎兒體位特殊等因素影響導致診斷結果失真，限制了其應用范圍[2]，需采取其他影像學檢查手段進一步明確畸形。近年MRI成像的應用范圍從中樞神經系統逐漸擴展至軀干，其不受上述超聲診斷不良因素的限制，對產前診斷胎兒畸形的應用優勢得到了證實。以下將探討MRI檢查對胎兒先天性腎臟異常的診斷價值，采取回顧性分析法，抽取2017年8月—2020年9月收治的62例先天性腎臟發育異常胎兒為研究樣本，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2020年9月收治的62例先天性腎臟發育異常胎兒臨床資料，孕婦年齡24～34歲，平均年齡(27.17±2.63)歲，孕周21～36周，平均孕周(27.64±1.24)周，胎兒性別包括男35例、女27例。有12例胎兒出生，50例胎兒引產。納入標準：(1)均為自然受孕、單胎妊娠；(2)所有胎兒經隨訪證實為先天性腎臟異常，出生后的胎兒以手術結果為參考標準，引產胎兒以尸檢結果為參考標準；(3)所有孕婦及其家屬均簽署知情同意書，經醫學倫理委員會批準，遵循《赫爾辛基宣言》所述的倫理準則。排除標準：多胎妊娠、依從性差、精神障礙和意識障礙的孕婦。

1.2 診斷方法 (1)超聲診斷。儀器為GE公司Voluson 730 Expert四維超聲診斷系統，凸陣三維容積探頭，頻率2.0～5.0MHz，掃描時孕婦取仰臥位，對胎兒腎臟位置、形態、數量、大小、血流狀態和內部回聲進行觀察。(2)MRI診斷。儀器為西門子Skyra 3.0T磁共振成像儀，8通道相控陣表面線圈，掃描野400mm×545mm，層厚3mm，層間距2.5～3.5mm，激勵次數1～2次。T2加權成像序列為真實穩態進動快速成像序列(True FISP)和半傅里葉單激勵快速自旋回波序列(HASTE)，參數設置為：True FISP：重復時間750ms，恢復時間1.8ms，翻轉角55°，HASTE：重復時間1 400ms，恢復時間65s，翻轉角120°；DWI成像為單次激發回波平面羅傘敏感序列，參數設置為：重復時間8 000ms，恢復時間90s，激發角度150°，掃描1次90s，矩陣192×192，采取橫斷位掃描。T1WI、True FISP、HASTE序列行橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描，DWI行橫斷位掃描。掃描時孕婦保持左側臥位或仰臥位，頭部先進入儀器，先對中下腹和盆腔進行定位掃描，再對胎兒腹部進行定位掃描，每個序列掃描時均以已完成掃描的前一序列為定位參照，將吸收率(SAR)值嚴格控制在3W·kg以內。

1.3 觀察方法 (1)超聲診斷由同一位經驗豐富的超聲科醫生判定結果，羊水過少的診斷標準為羊水指數(AFI)≤5cm，或最大垂直深度(SDP)≤2cm。(2)MRI診斷由兩位有10年從業經驗的放射科醫生共同評估，有相悖意見時協商統一。經MRI主機自帶軟件測量胎兒腎臟ADC值和DWI信號強度，參考T2WI圖像設置興趣區——除腎囊腫沿病灶邊緣手動繪制外，其余腎臟異常均在橫軸位腎門層面圖像上將腎實質作為目標，沿腎臟邊緣手動繪制不規則興趣區，考慮到減少部分容積效應，繪制時需盡可能避免將腎周脂肪和腎集合系統納入其中。每個腎臟ADC值和DWI信號強度分別測量3次取平均值，雙側腎臟分別測量記錄。(3)對比不同類型異常腎臟與正常腎臟DWI信號強度和ADC值，并對比超聲和MRI的診斷準確率。

1.4 統計學方法 以SPSS20.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗。P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 先天性腎臟異常類型 隨訪結果發現62例胎兒有78個先天性發育異常腎臟，另46個腎臟發育正常。具體異常情況見表1。單側腎臟異常胎兒有46例，包括左側25例，右側21例；雙側腎臟異常胎兒有16例，包括相同類型異常12例，不同類型4例。62例患兒中有5例合并羊水過少，4例合并雙肺發育不良。

表1 胎兒先天性腎臟異常類型統計(n=78)

2.2 不同類型異常腎臟與正常腎臟DWI信號強度和ADC值 正常腎臟DWI信號強度高于單純性腎囊腫，且ADC值低于單純性腎囊腫和多囊性發育不良腎，對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型異常腎臟與正常腎臟DWI 信號強度和ADC值對比

2.3 診斷準確率 以隨訪結果為參考，MRI診斷準確率與超聲相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。有2個腎臟MRI誤診為重復腎伴輸尿管異位開口或輸尿管囊腫，顯示重復腎但未發現輸尿管異常，超聲則僅提示腎積水；有1個左側膀胱輸尿管連接處梗阻MRI誤診為腎盂輸尿管連接處梗阻；有1個盆腔異位腎、1個融合型橫過異位腎超聲均誤診為腎缺如；有5例合并羊水過少的胎兒超聲未能正確診斷；4例合并雙肺發育不良的胎兒超聲未能檢出。

表3 超聲與MRI對先天性腎臟異常的診斷準確率對比[n(%)]

3 討論

在診斷胎兒先天性腎臟異常時，超聲屬于首選檢查方法，但會受到雙胎、多胎、羊水過少、母體肥胖等因素干擾導致誤診或漏診，羊水過少雖然對胎兒活動造成了限制，但反而為MRI診斷提供了良好條件。此外，羊水過少與胎兒腎臟發育異常有密切相關性，因此針對超聲無法確診的合并羊水過少病例，推薦采取MRI檢查。

胎兒腎臟為卵圓形，分布在脊柱兩側，產前MRI檢查能完整清晰的顯示出胎兒泌尿系統解剖結構，在T1WI、T2WI下腎實質為中等信號強度，T2WI信號強度要比胎兒肝臟、脾臟更高，但低于小腸、胃泡等含有羊水以及含尿液的腎臟集合系統，T1WI信號強度則容易與高信號結腸腸管和低信號小腸進行對比[3]。胎兒腎血管阻力較高，腎小球濾過率低，腎臟血流灌注低，受上述因素作用，DWI成像可顯示出獨有的高信號特征，合并泌尿系統梗阻時輸尿管擴張，可表現為T1WI低信號、T2WI高信號[4]。此外，MRI具有更大的掃描野，可完整顯示子宮和胎兒狀況，對可能合并其他系統先天性發育異常(尤其是中樞神經系統、肺部)有重要的評估作用[5]。本次研究發現MRI診斷準確率(93.59%)與超聲(87.18%)相比差異無統計學意義(P>0.05)。可能與樣本量過少有關，但有5例合并羊水過少的胎兒超聲未能正確診斷；4例合并雙肺發育不良的胎兒超聲未能檢出，說明在面臨羊水過少這一困擾時，MRI診斷更具優勢。

MRI可采取多種成像序列，采取DWI掃描時可通過信號強度對活體組織內水分子布朗運動進行觀察，水分子擴散速度越慢則DWI為高信號，反之為低信號[6]；ADC值則可用于對水分子擴散運動程度進行定量分析，水分子擴散運動越慢則ADC值越大，反之則越小[7]。由于胎兒腎臟屬于富含水分子的器官，因此對DWI信號強度和ADC值進行觀察適用于評估腎臟生長發育[8]。MRI快速成像序列尤其是DWI能準確判斷正常腎區內是否有正常腎臟或體積變小的腎臟存在，其對腎臟不發育、腎臟發育不全、異位腎、融合型橫過異位腎的診斷準確性高于超聲，因此若超聲檢查發現胎兒正常腎區未見腎臟時不能盲目將其定為腎臟不發育，應結合MRI進行明確診斷[9]。此外，T1WI能用于區分腸管和輸尿管擴張，前者在中晚孕期為高信號，后者則為低信號，本次研究發現多囊性發育不良腎ADC值高于正常腎臟，這與集合小管分化受損和腎單位誘導停止導致的多發囊腔有關。有研究指出[10]，嚴重先天性腎臟異常多合并羊水過少，而羊水過少也是肺發育不良、Potter綜合征的高危因素，對胎兒生命安全構成嚴重威脅。超聲檢查時缺乏良好聲窗，顯示解剖結構的能力較低，無法準確評估發育狀態，而MRI檢查時由于羊水過少對胎兒運動產生限制，可減少運動偽影，因此對器官評估的準確性更高。此外，MRI通過對肺與肝臟信號比、相對或絕對肺體積等量化指標進行測量，可發現胎兒是否合并肺發育不良，從而為預后風險評估提供參考。

綜上所述，超聲和MRI均可作為產前判斷胎兒發育狀態的無創檢查手段，但超聲無法準確判斷羊水過少和肺發育不良，MRI則能清晰、客觀、完整地顯示胎兒解剖結構，準確判斷腎臟發育異常原因，進一步明確病變性質和位置，并可判斷肺發育情況，在胎兒先天性腎臟異常診斷中有較高的應用價值。