穴位按摩聯合穴位敷貼對全麻腹腔鏡膽囊切除手術患者血流動力學、血氣分析及相關并發癥的影響

王 妍 竇紅梅 江蘇省泰州市人民醫院新院區手術室 225300

腹腔鏡膽囊切除手術(Laparoscopic cholecystectomy, LC)具有切口小、術后疼痛輕微、外觀影響小、患者恢復活動早、住院時間短等優勢，在外科中迅猛發展[1]。近來，CO2氣腹對機體的影響正被研究者廣泛關注。研究表明，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)比正常值增加30%即可引起血流動力學改變，同時國內報道術后肩背部疼痛發生率為63%～80%[1-2]。術后的肩背及下肢的疼痛都影響患者的護理質量滿意度。中醫穴位按摩聯合敷貼可使局部血管擴張，促進血液循環，改善周圍組織營養，從而調節臟腑功能和局部氣血，具有操作方便、作用直接、用藥安全、無創無痛的特點[3]。本研究立足于腹腔鏡手術研究現況以及我院LC的成熟度，考慮在不增加患者痛苦的情況下，采用此法，觀察其對手術患者機體內環境、血流動力學的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取本院2018年9月—2019年7月收治的60例全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的擇期手術患者作為觀察對象，其中男31例，女29例，年齡33～64歲，平均年齡(52.66±7.33)歲。采用隨機數字表法將入選病例分為觀察組和對照組，每組30例。對照組30例，男14例、女16例，年齡24～69歲，平均年齡(52.70±5.08)歲，病程1～4年，平均病程(2.01±1.32)年；觀察組30例，男17例、女13例，年齡22～68歲，平均年齡(50.13±4.62)歲，病程1～3年，平均病程(2.40±1.27)年。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：年齡20～70歲；符合臨床癥狀和體征并結合B超/CT明確診斷為膽囊結石、慢性膽囊炎者；術前心肺功能檢查無異常；患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：合并急性壞死胰腺炎、凝血功能障礙、既往上腹部手術史，或嚴重肝腎功能障礙或糖尿病、甲狀腺疾病、血液病、精神病及其他代謝障礙性疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 干預方法:兩組患者入院后完善各項術前準備，均行靜脈氣管插管全身麻醉。對照組患者手術體位取平臥位，在臍下緣由Veress氣腹針建立氣腹，行常規三孔法腹腔鏡膽囊切除術。觀察組在常規全麻腹腔鏡膽囊切除手術治療的基礎上予雙側穴位按摩聯合敷貼，具體方法：患者術前30min平臥雙下肢伸直，護士選取合谷穴、內關穴、足三里、膻中穴，共7個穴位，紅花油擦涂穴位后，用大拇指點按，揉動，以局部感覺酸麻脹為宜，每分鐘按摩120～160次，每個穴位按摩3～5min，同樣方法按摩對側穴位。為避免影響手術區域消毒，除膻中穴外，其余穴位貼納米穴位敷貼后施行手術。護理干預措施在患者進入手術等待室進行，室溫維持22～25℃，使用隔簾保護患者隱私，操作前再次確認患者無藥物、敷貼過敏史。

1.3.2 評價指標：分別記錄氣腹前10min、氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。麻醉師或巡回護士抽取橈動脈血，GEM Premier 3000血氣分析儀檢測pH值、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。呼末二氧化碳分壓(PETCO2)的動態監測采用Middray BeneViewT5監護儀記錄。記錄術后當天、術后第 1天以及術后第2 天的患者并發癥的發生情況。不良反應的認定和程度判斷由該患者的手術醫生和臨床藥師共同判斷。

2 結果

2.1 血流動力學 兩組患者各時點血流動力學指標無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 血氣指標 兩組患者氣腹前10min的血液pH、PaCO2、PaO2、PETCO2指標比較，無明顯差異(P>0.05)。觀察組患者在氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的PaCO2、PETCO2指標均小于對照組，血液pH均大于對照組患者，差異有高度統計學意義(P<0.01)。兩組患者PaO2指標在各時間點的比較，無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血氣指標比較

2.3 不良反應情況 兩組患者術后均未發生腹腔內出血、膽管損傷、膽瘺等嚴重并發癥，對照組患者在術后當天、術后第1天與第2天的不良反應總發生率為53.33%，明顯高于觀察組的23.33%(P<0.05)。所有癥狀均相對較輕，未經特殊處理后痊愈。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況[n(%)]

3 討論

穴位按摩是指將膏藥或用各種液體調和藥末而成的糊狀制劑，貼敷于一定的穴位以治療疾病的方法，通過絡脈—經脈—臟腑的聯系傳導治療信息，發揮調整臟腑陰陽、經絡氣血、運脾和胃的作用，可使局部血管擴張，促進血液循環，改善周圍組織營養，通過神經反射激發機體的調節作用[3]。現代臨床研究表明，穴位敷貼可降低細小動脈外周阻力，外周阻力降低，減輕心臟后負荷，使每搏心輸出量和每分心輸出量增加，改善全身血液循環[4]。本研究采用穴位按摩聯合穴位敷貼的方式，通過紅花油擦涂按摩穴位后再輔以納米穴位敷貼，來觀察探討該護理措施對圍手術期LC患者的影響。其中，紅花油是混合酸，其組成為亞油酸69%～79%，油酸11%～15%，硬脂酸1%～4.9%，屬祛風外用藥[5]，有活血疏絡的作用。合谷穴有利水、活血、行氣、止痛作用，內關穴有寧心安神、理氣鎮痛的作用，足三里有調節機體免疫力、增強抗病能力、調理脾胃、補中益氣、通經活絡的作用，膻中穴為任脈穴，心包募穴，八會穴之一，氣會膻中，為理氣降逆之要穴。

腹腔鏡膽囊切除手術CO2氣腹會使橫膈膨脹，對膈神經產生刺激，CO2經腹膜吸收，在腹膜局部造成酸性環境引起肩部痛，CO2又經腹膜毛細血管吸收入血，從而導致 pH、PaCO2和 PETCO2的改變[6]，另外，術后腹腔內CO2的殘留、術后膈下積血積液、手術體位、注入氣體的濕度容量、麻醉藥物的使用、不同的社會背景及個人因素等均可導致患者術后的不良預后。本文顯示氣腹過程中常規腹腔鏡膽囊切除術雖然對患者的血流動力學HR、MAP無太大影響，但是帶來了PaCO2升高、低pH值的CO2蓄積的風險，而采用術前穴位按摩聯合穴位敷貼的觀察組患者，在氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的PaCO2、PETCO2指標均小于對照組(P<0.01)，血液pH大于對照組患者(P<0.01)，術中各時間點未出現PaO2的降低(P>0.05)。可證明穴位按摩敷貼可以減輕CO2對患者血液血氣指標的影響，降低高碳酸血癥等并發癥發生的風險。

術后惡心嘔吐及肩頸痛也是腹腔鏡手術后的常見并發癥。氣腹壓力升高乃至發生高碳酸血癥和輕度酸中毒，刺激胃腸道機械感受器和化學感受器使迷走神經感受器興奮性增高，引起催吐中樞興奮[6]。腹內壓越高對血液酸堿影響越大，故惡心嘔吐發生率越高。氣腹產生的張力牽拉膈纖維和肝臟三角韌帶，則發生肩頸痛，術后氣腹雖消失，但伴隨患者清醒，疼痛卻明顯而持續[1]。本文結果顯示，對照組患者在術后當天、術后第1天與第2天出現惡心嘔吐、頭暈、頸肩部疼痛的不良反應總發生率明顯高于觀察組(P<0.05)，且所有癥狀均相對較輕，未經特殊處理后痊愈。可見，穴位按摩聯合穴位敷貼可降低圍手術期腹腔鏡膽囊切除手術患者惡心嘔吐、頭暈、頸肩部疼痛的不良反應發生。

綜上，中醫穴位按摩聯合敷貼可降低LC患者術中PaCO2、PETCO2指標，提高血液pH值，從而減輕氣腹對機體內環境的影響，降低相關并發癥和不良反應的發生，對豐富和發展中醫外治法在西醫手術護理臨床中的應用提供可靠依據和有益探索。