膀胱非上皮性良性腫瘤19例手術療效

林 燈，葉烈夫，楊澤松

(1.福建省立金山醫院泌尿外科，福建福州 350001;2.福建省立醫院泌尿外科，福建福州 350028)

膀胱腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一,可分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤。膀胱上皮性腫瘤臨床多見，而膀胱非上皮性腫瘤臨床上少見，僅占原發膀胱腫瘤1%～5%[1]，手術治療是其主要治療方式。本文總結了2013年1月至2018年10月我院收治的19例膀胱非上皮良性腫瘤的手術治療體會并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者共19例，其中男9例，女10例。年齡29～62歲，平均(45.26±10.15)歲。患者均行影像學檢查:B超檢查發現16例，其中12例為無任何臨床癥狀，2例伴有尿頻、尿急，2例有排尿后心悸、頭痛、頭暈、大汗、血壓高等癥狀；其余3例因下腹疼痛不適分別行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查發現2例、行核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查發現1例。所有患者均行膀胱鏡檢查，腫瘤單發18例，多發1例；腫瘤大小0.3～5.0 cm，平均(2.57±1.26)cm；發生部位：膀胱三角區2例，后壁4例，左側壁6例，右側壁4例，膀胱頂前壁2例，膀胱頸部1例；膀胱鏡下腫瘤形態描述：圓形光滑隆起狀且表面黏膜正常者10例，膀胱內壁局部隆起不光滑2例，團塊狀5例，濾泡狀2例。所有患者行尿脫落細胞學檢查均為陰性。

1.2 治療及隨訪

1.2.1術前準備 19例膀胱非上皮良性腫瘤均行計算機斷層掃描尿路造影術(computed tomography urography，CTU)及膀胱鏡檢查，5例患者術前懷疑膀胱副神經節瘤，術前服用哌唑嗪2周以上至患者感鼻塞、四肢溫暖濕潤。血壓控制在<140/90 mmHg，心率<90 次/min，術前靜脈擴容3 d以上。19例患者術前檢查評估均未見明顯手術禁忌證。

1.2.2手術方法 19例膀胱非上皮良性腫瘤患者均行手術治療。

經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURbt)(7例)：患者均取截石位，F26號STORZ膀胱電切鏡邊進鏡邊觀察，見腫瘤均向腔內生長，單發6例，多發1例。單發者分別位于膀胱左側壁2例，膀胱頸、膀胱右側壁各1例，膀胱三角區2例。腫瘤大小0.3～3.0 cm，平均(1.54±1.01)cm。其中1例術中行雙側輸尿管支架管置入，預防損傷輸尿管口。多發者1例，位于膀胱三角區及左側壁。切除深度以完整切除腫瘤為準，5例達肌層，2例行全層切除，可見膀胱外脂肪(圖1A、B)。

A：彩超觀顯示，膀胱右側壁下探及一低回聲包塊，大小約1.5 cm×1.2 cm，包膜光滑，基底部位于膀胱壁;B：電切膀胱鏡觀顯示，膀胱側壁見一腫物向腔內凸起，大小約1.5 cm×1.5 cm，膀胱表面被覆正常黏膜、瘤基部寬的實性腫塊。

開放膀胱部分切除術(8例)：術前予CTU及膀胱鏡判斷膀胱腫瘤大致位置，8例腫瘤均向膀胱腔外生長，膀胱左側壁3例、后壁3例、三角區1例、頂前壁1例，腫瘤平均大小2.0～5.0(3.33±0.99)cm。其中1例腫瘤因與左側輸尿管口較近，術前行支架管置入左側輸尿管。8例患者取腹部正中切口，腹膜外入路逐層分離至膀胱，術中由術者通過觸診判斷膀胱腫瘤位置，鈍性銳性相結合完整切除腫瘤。分層縫合膀胱黏膜、肌層及漿膜層(圖2C)。

腹腔鏡下膀胱部分切除術(1例)：術前CTU及膀胱鏡判斷膀胱腫瘤于右側壁，大小約2 cm，為向膀胱腔外生長。采用經腹腔入路，患者平臥位，充分顯露盆腔及膀胱的解剖結構。沿腫瘤邊緣完整切除腫瘤。然后用3-0的倒刺線分兩層縫合膀胱切口。

腹腔鏡膀胱鏡雙鏡聯合膀胱部分切除術(3例)：術前CTU(圖2A)及膀胱鏡(圖2B)判斷膀胱腫瘤位置，膀胱左后壁、頂前壁、右側壁各1例，腫瘤平均大小2.0～4.0 cm，平均(3.16±1.04)cm。術中患者取截石位，經腹腔入路，同腹腔鏡步驟建立氣腹，腹腔鏡下未能見到膀胱腫瘤。F22號STORZ膀胱鏡進入膀胱，膀胱鏡光源正對并輔助定位腫瘤，此時往膀胱注水約300 mL生理鹽水，腹腔鏡下選擇在光源最強處沿腫瘤邊緣約0.5 cm完整切除腫瘤，分層縫合膀胱黏膜、肌層及漿膜層(圖2C)。

圖2 膀胱腫瘤患者術前CT(A)及膀胱鏡定位(B)下腹腔鏡腫瘤切除(C)

2 結 果

19例患者均手術成功，其中7例行經尿道膀胱腫瘤電切術，8例行開放性膀胱部分切除術，其余4例行腹腔鏡膀胱部分切除術，其中3例膀胱鏡聯合腹腔鏡行膀胱部分切除術。

術后病理報告4例異位前列腺、7例平滑肌瘤、6例副神經節瘤、2例子宮內膜異位(圖3)。術后患者第3個月復查增強CT及膀胱鏡檢查，之后每年行一次泌尿系彩超檢查，隨訪5～60(31.15±13.94)月，均未見復發。

圖3 平滑肌瘤(HE，×200)(A)、副神經節瘤(B)、子宮內膜異位(C)及前列腺異位膀胱(D)病理鏡下觀(HE，×400)

3 討 論

膀胱非上皮性腫瘤發生于膀胱的間葉組織，主要來源于神經、淋巴、血管及肌肉等。此類腫瘤臨床上少見，可分為良性及惡性。其中非上皮性良性腫瘤包括平滑肌瘤、血管瘤、橫紋肌瘤、纖維瘤、副神經節瘤、畸胎瘤等[2]，臨床上以平滑肌瘤相對常見。

膀胱非上皮性的良性腫瘤中膀胱嗜鉻細胞瘤可出現排尿性暈厥、血尿、發作性高血壓及子宮內膜異位癥(可為排尿困難、恥骨上疼痛及周期性的尿路刺激)等典型癥狀，其他類型患者可無任何臨床癥狀[3]。膀胱非上皮性腫瘤發病率低，手術治療為主要手段,目前主要有TURbt、開放性膀胱腫瘤切除、腹腔鏡下膀胱腫瘤切除等手術方式。

TURbt可適用于膀胱非上皮良性腫瘤向腔內生長的治療，尤其是位于三角區及頸部的腫瘤。行TURbt治療的患者較開放膀胱手術及腹腔鏡膀胱腫瘤手術切除用時少、出血輕、出院時間早。手術操作也相對簡單，患者術后恢復快。但膀胱非上皮性腫瘤瘤體位置深，多數長在黏膜下層甚至向膀胱腔外生長，TURbt徹底治療腫瘤可能穿透膀胱腔，引起尿液盆腔外滲。近來有學者發現TURbt治療非上皮性腫瘤不符合無瘤原則，易造成瘤體殘留[5]。如腫瘤體積不大，可考慮采用整塊切除技術[6]。尤其對于膀胱副神經節瘤的治療，因行TURbt可刺激瘤體造成血壓明顯波動，增加手術危險，因此膀胱副神經節瘤不推薦行TURbt[7-8]。但也有學者提出對于直徑<3 cm的局限性膀胱副神經節瘤經過充分術前準備，經尿道手術安全、有效且創傷小[9-10]。臨床上對于在膀胱鏡及影像學上難以準確判斷膀胱腫瘤性質且腫瘤較小向腔內生長的病例，有時誤診為膀胱癌而行TURbt術。本組1例膀胱副神經節瘤術前無高血壓、頭暈等臨床癥狀，術前未行擴容等準備，誤診為膀胱癌，行TURbt治療，術中無血壓波動，生命征平穩，考慮為無功能性膀胱副神經節瘤。膀胱副神經節瘤有特征性質的影像學表現[11]。筆者認為術前需充分了解病史并且行影像學及膀胱鏡檢查評估腫瘤位置、大小、生長方式，來決定是否行TURbt治療。

開放膀胱部分切除術治療可適用于膀胱非上皮性腫瘤的治療，尤其腫瘤位于膀胱頂壁及側壁者。術中可根據術者手指觸碰腫瘤的感覺，引導切除膀胱腫瘤的范圍，如不能觸及腫瘤，可切開膀胱探查切除腫瘤。但開放性膀胱手術也存在不足：術后疤痕長，傷口疼痛持久，皮膚感覺異常等，較TURbt手術相比切除用時較長、出血較多、住院時間長等。

單純腹腔鏡膀胱部分切除手術尤其適用于膀胱腫瘤向膀胱腔外生長的患者。經腹腔腹腔鏡手術空間大、圖像清晰、止血可靠，與開放手術療效相當，同時具有切口小、創傷輕、出血較少、術后恢復快等微創手術優點[12]。但不利之處在于術中術者無法靠手指感受，準確判斷腫瘤位置，對于腹腔鏡新手來說有一定難度，存在誤切入瘤體組織的風險。我們認為術前需行影像學及膀胱鏡檢查對腫瘤位置、性狀、大小及手術難度進行充分評估。對于膀胱腫瘤向膀胱腔外生長的可直接行腹腔鏡下手術治療，而膀胱腫瘤腔外凸出不明顯的患者，單純腹腔鏡下可能無法準確判定腫瘤位置，我們建議采用腹腔鏡聯合膀胱鏡輔助定位進行手術。

腹腔鏡加內鏡雙鏡聯合治療可應用于多個領域[13-15]，但雙鏡聯合治療膀胱非上皮性良性腫瘤報道不多[16]。我們的體會是先行膀胱鏡檢查，明確膀胱腫瘤的位置、大小，對于腫瘤靠近輸尿管口的，可留置輸尿管導管，避免輸尿管的損傷[17]。根據影像學定位，腹腔鏡手術中先將患側膀胱壁與周圍組織充分分離，完全游離出腫瘤所在的膀胱壁。當腹腔鏡下觀察膀胱腫瘤不明顯時，應同時結合膀胱鏡尋找，此時可調暗腹腔鏡光源亮度，利用膀胱鏡光源輔助定位腫瘤。雙鏡聯合手術治療的優勢在于：①較開放手術傷口小、手術時間短、術后恢復快、出血較少、住院時間短等；②較單純行腹腔鏡手術能準確定位腫瘤瘤體，避免切入瘤體，且完整切除腫瘤，也可避免定位不準確切除過多正常膀胱壁；③對于膀胱副神經節瘤患者，沿著腫瘤邊緣切除，避免擠壓腫瘤，可減少術中血壓波動；④縫合過程中可觀察進針位置避免損傷輸尿管及減少尿漏的發生，縫合后可直觀檢驗縫合質量。雙鏡聯合治療的不足之處在于費用高且需要有經驗助手配合。

膀胱非上皮性腫瘤的手術方法較多，手術方式的選擇需充分衡量患者的具體情況，包括：充分評估腫瘤位置、性質、大小、患者期望值、經濟情況等。因膀胱非上皮良性腫瘤來源于間葉組織，經尿道電切可能存在瘤體殘余風險，一般建議以開放手術及腹腔鏡下完整切除腫瘤為原則。對于術前考慮為膀胱嗜鉻細胞瘤，術前充分準備，筆者認為腹腔鏡膀胱鏡雙鏡聯合行膀胱部分切除術較其他術式安全且可完整切除腫瘤。

膀胱非尿路上皮性良性腫瘤大多預后良好，少有復發的報道。本組膀胱非上皮性良性腫瘤19例均行手術治療，術后第3個月行CT復查，以后每年一次CT檢查，隨訪2～5年均未見復發。

綜上所述，膀胱非上皮性良性腫瘤臨床少見，手術為主要治療方法，根據膀胱腫瘤生長位置、大小、生長方式來選擇合適的手術方式，對于腹腔鏡下外凸不明顯的腫瘤我們推薦行腹腔鏡膀胱鏡雙鏡聯合行膀胱部分切除術，尤其膀胱嗜鉻細胞瘤的治療，可完整切除腫瘤，術中、術后并發癥低，復發少見。