前列腺增生梗阻程度與尿道形態的相關性分析

李 松，蘇云杉，毛崇文，倉 宇

(云南省第二人民醫院:1.泌尿科，2.放射科，云南昆明 650021)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見疾病，其病理生理學改變是膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction,BOO)，本質是增生腺體使尿道變形導致尿道阻力增加。既往研究提示靜態尿道形態與BOO相關[1-2]，我們的前期研究也提示排尿時尿道形態可以判斷患者是否有BOO[3]。本研究通過排泄性膀胱尿道造影(multi-slice spiral computed tomography voiding urography of posterior urethral，MSCT VUPU)顯示BPH患者排尿時后尿道形態變化，與尿動力學檢查比較，探討BPH患者梗阻程度與尿道形態變化之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料分析2018年9月至2020年9月于云南省第二人民醫院就診、存在下尿路癥狀并行超聲提示前列腺增大的男性老年患者，經患者同意進行MSCT VUPU檢查并完成尿流率及壓力流率等尿動力學檢查患者86例。排除標準：①合并神經系統疾病、糖尿病、前列腺癌及尿道狹窄等尿道病變；②膀胱收縮無力(PdetQmax<40 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)；③膀胱容量<150 mL；④不能行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)排尿檢查及尿動力學檢查者。本研究獲得醫院倫理管理小組同意，全部研究對象均于檢查前簽署了知情同意書。所有患者完成國際前列腺癥狀評分表((international prostate symptom score，IPSS)評分。

1.2 檢查設備與方法檢查前準備：檢查前囑受試者自測排尿時長，并排盡大小便。采用注射器經肘靜脈留置針快速注入碘帕醇注射液370 mg/mL(碘含量)50 mL，囑受試者憋尿，已行腹部增強CT檢查者，完成檢查排盡小便后憋尿，待有較強烈尿意時上檢查床，檢者以尿壺接陰莖尿道外口。

檢查方法及掃描條件：半坐位或者側臥位，掃描上界包括膀胱上緣，下界包括男性后尿道和部分前尿道。排尿時長在60秒以內者采用5 s間隔采集，排尿時長在60 s以上者采用10 s間隔采集。受檢者欲排尿通過話筒告知測試者啟動程序后，開始排尿，掃描與排尿同時進行，受檢者提示排尿完成時立即結束掃描。根據受檢者排尿總時長共采集5～15個期像的容積數據，對于排尿延遲的受檢者適當延長掃描間隔和采集次數，但不超過15個期像[4]。

本研究中，容積CT劑量指數(computed tomography dose index，CTDI)為27.4 mGy和劑量長度乘積(dose length product，DLP)為439 mGy×cm，放射有效劑量6.585 mSv，符合國際輻射防護委員會要求[5]。

1.3 圖像分析將患者的排泄性膀胱尿道造影圖像導入minics 17軟件，在生成圖像中，選取后尿道橫截面積及體積最大的一組圖像為研究對象，生成膀胱、尿道、前列腺三維圖像。根據流體力學原理，此期圖像尿道阻力最小,與最大尿流對應[5-6]。

前列腺：水平位測量前后徑及橫徑，重建圖像矢狀位測量上下徑。前列腺后葉厚度(尿道入口與前列腺后方距離)測量方法：重建圖像矢狀位以輸尿管間脊正中與前列腺后邊緣最凸點連線為a線，后尿道后緣最前端至a線的垂直距離為b代表前列腺后葉厚度(圖1A)。

尿道：以重建三維圖像確定尿道，以精阜下方及盆底肌肉平面確定后尿道出口(圖1C，Uo點所示)，膀胱與尿道交界處確定功能尿道入口，若前列腺內突明顯，則以內突與膀胱交界邊緣確定功能尿道入口(圖1C，Ue點所示)。測量尿道入口截面長、寬徑(圖1D，a為入口長徑，b為入口寬徑)及入口面積，入口長寬比為a與b的比值，尿道出口測量(方法同前)。圖1C所示為后尿道，測量其體積記為后尿道體積、測量其表面積記為后尿道表面積，三維圖像沿尿道前表面測量出口與入口距離為尿道長度(曲線UL)，尿道長度測量點之間的直線距離為尿道直線長度(線段SL)，尿道彎曲度為尿道長度與尿道直線長度比值[3]。

A：a線為輸尿管間脊正中與前列腺后邊緣最凸點連線，線段b為前列腺后葉厚度；B：膀胱尿道三維圖像；C：曲線UL為尿道長度，線段SL為尿道直線長度，Ue為后尿道入口，Uo為后尿道出口；D：線段a為入口長徑，線段b為入口寬徑。

尿流動力學檢測：利用Laborie尿動力儀行尿動力學檢查，患者取半坐位，在無菌條件下，經尿道插入F6雙腔測壓管，對膀胱內壓進行監測，引出殘余尿量并記錄，置入直腸內腹壓測壓管，對腹腔內壓進行測定，設置以恥骨聯合上緣水平的大氣壓為零點，將9 g/L NaCl液體勻速泵人膀胱內(30～50 mL/min)后，完成排尿，記錄PdetQmax、Qmax等各參數。根據(International Continence Society，ICS)方法計算膀胱出口梗阻指數(bladder outlet obstruction index,BOOI)即AG值。AG值=PdetQmax-2Qmax，同時利用Schafer圖對BOO程度進行分組。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量數據進行單樣本Kolmogorov-Smirnov(K-S)擬合優度檢驗,各組數據均符合正態分布，分組計量數據進行方差分析比較各組差異。將差異存在統計學意義的數據代入方程依據AG值進行多元線性回歸分析，探索AG值影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者完成壓力-流率檢查，依據Schafer圖(線性被動尿道阻力關系linPURR圖)將患者分成0～Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級及Ⅴ～Ⅵ級4組，梗阻等級依次增加。四組患者年齡、體質指數、尿道出口截面長寬徑、尿道平均面積、表面積結果行方差分析差異無統計學意義，各組尿道形態指標方差分析提示差異有統計學意義的項目見表1。

表1 各組患者尿道形態指標比較

將分組數據差異有統計學意義者作為自變量，對AG值進行多元線性回歸分析，結果顯示后葉厚度及尿道長度是AG值的獨立影響因素。隨著后葉厚度及尿道長度增加，前列腺梗阻程度加重，根據標準歸系數，后葉厚度對前列腺梗阻程度影響更大(表2)。

表2 對AG值進行多元線性回歸分析結果

IPSS與尿道形態相關指標行Pearson相關系數分析提示：IPSS評分與入口短徑、入口面積、尿道長度、后葉厚度相關(表3)。

表3 IPSS與尿道形態相關性比較結果

3 討 論

BPH是老年男性常見的一種進展性疾病。尿道變形是前列腺腺體增生引起排尿困難的病理生理基礎，尿道受壓變形導致排尿時尿道阻力增加[5-6]。

壓力-流率檢查中Schafer圖可以分級量化前列腺增生致梗阻程度，通過方差分析，提示前列腺增生致不同梗阻程度患者中，在入口長徑、入口短徑、入口面積、入口長寬比、尿道長度、尿道直線長度、尿道彎曲度、尿道體積、前列腺體積、前列腺后葉厚度方面存在差別。國際尿控協會(International Continence Society，ICS)提出BOOI(AG值)可以數字量化BOO程度。尿道相關指標作為變量，依據AG值進行多元線性回歸分析，結果顯示前列腺后葉厚度及尿道長度是前列腺梗阻程度的重要影響因素。根據標準化系數進行比較，提示前列腺后葉厚度的變化對前列腺梗阻程度影響更加明顯。

根據流體力學原理，尿道延長及尿道截面變窄是導致尿道阻力增加的原因[7-8]。MYUNGSUN等[2，9]明確尿道延長、扭曲導致尿道阻力增加，KANG等[1]認為膀胱頸抬高與BOO程度明顯相關，影響膀胱頸開放，形成“球-瓣”梗阻[10-11]，這些理論更多基于尿道靜態觀察的推論。膀胱頸部改變與尿道延長、迂曲，兩者對膀胱出口梗阻影響誰更明顯尚無定論。本實驗利用CT對排尿時尿道動態指標觀察，更接近前列腺增生患者病理生理改變。根據實驗的回歸方程中標準化系數比較，提示前列腺后葉厚度的變化比尿道延長更易造成前列腺增生患者梗阻程度的改變。我們前期研究中提示正常男性排尿過程中，膀胱頸及尿道的前份相對固定，膀胱頸及尿道的開放更多依靠膀胱三角區活動[3]。正常男性在排尿時，膀胱三角區下移最明顯時與后尿道后壁幾乎成一個平面(圖2A)，而前列腺增生患者三角區活動受限，形成“堤壩”樣梗阻(圖2B)。前列腺后葉厚度實際是尿道入口與前列腺包膜后端的距離，其反映前列腺增生患者尿道入口相對于正常男性尿道入口被向前擠壓程度。前列腺后葉厚度不但與入口狹窄有關，更可反應膀胱三角區下移是否受限(圖2)。前列腺后葉厚度變化更易造成膀胱出口梗阻，張蘭花等[12]實驗中也觀察到類似的結果。在臨床工作中，對于前列腺增生患者，后葉厚度明顯改變是否作為積極干預指標，待進一步證實。

A：正常男性，膀胱頸后唇(Bn點)與后尿道、膀胱三角幾乎成一平面；B：前列腺增生男性，膀胱頸后唇(Bn1點)相對前移。

研究中選取尿道入口口徑、入口長寬比、尿道彎曲度、尿道截面積等衡量尿道彎曲、變窄指標，結果未提示是前列腺增生患者梗阻程度的獨立影響因素。可能是前列腺后葉厚度指標與上述指標相關，待進一步大樣本研究。

IPSS評分是用于評價BPH癥狀嚴重程度的主要指標，在尿道形態指標與患者IPSS評分相關分析中，IPSS評分除與尿道長度、后葉厚度相關外，還與入口短徑、入口面積相關。入口短徑、入口面積是反映尿道入口指標，尿道入口形態即膀胱頸部開放狀態的改變可能給患者帶來更明顯的下尿路癥狀。

綜上所述，前列腺增生患者尿道形態變化及其相關指標與前列腺增生患者梗阻程度、癥狀密切相關，從形態學上為前列腺增生診斷及治療提供新的依據。因樣本量較小，仍需大樣本實驗驗證。后尿道形態研究也為前列腺增生患者手術效果評估、疾病進展性研究提供了一種思路。