認知療法在乳腺癌術后放療焦慮患者中的應用

江 杰，張小清，鄭木平，李 媛

（1.福建醫科大學附屬腫瘤醫院，福建 福州350014；2.福建省康復醫院，福建 福州350001）

乳腺癌作為我國女性發病率最高的惡性腫瘤，發病率和病死率呈逐年升高的趨勢［1］。目前乳腺癌治療以綜合治療為主，包括手術、化療、放療、內分泌治療等。而放療作為綜合治療乳腺癌的重要手段，對于預防乳腺癌術后胸壁復發及區域淋巴結轉移是最有效的方法［2］。乳腺癌患者焦慮、抑郁時有發生，主要原因有術后胸部發生的改變、放化療產生的毒副反應以及預后差別等。近年來已有多項研究注重手術、化療期間的焦慮干預，但放療患者發生焦慮的情況往往隨著放療次數的增加和皮炎、骨髓抑制等問題的出現而加劇［3］。認知療法于20世紀60—70年代在美國產生，目的在于矯正并適應不良行為，其主要方法是通過認知和行為技術來改變求治者的不良認知。有證據顯示，認知療法在治療焦慮癥方面十分有效［4］。本研究通過對乳腺癌術后輔助放療期間焦慮患者實施認知療法干預，效果顯著，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照中國臨床腫瘤學會《乳腺癌診療指南（2018.V1）》［5］中乳腺癌的診斷標準。

1.2 納入標準 ①經臨床病理檢查診斷已經確認為乳腺癌的患者，經乳腺癌根治術或改良根治術后需要輔助放射治療者；②能完成放療，時間為5～6周；③年齡25～65歲女性；④小學及以上文化程度；⑤均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并其他嚴重慢性疾病或嚴重軀體疾病者（如重度的肝、腎功能異常、呼吸功能不全等）；②病情危重以致不能完成調查者；③既往或目前診斷為精神、心理疾病患者并在接收治療者；④參加其他心理治療者。

1.4 一般資料 選取2020年1—9月于福建醫科大學附屬腫瘤醫院（福建省腫瘤醫院）放射治療中心進行放射治療的乳腺癌術后放療患者77例，采用隨機數字表法隨機分為對照組38例和觀察組39例。2組年齡、文化程度、居住地、婚姻、臨床分期、手術方式及病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2 方 法

2.1 干預方法

2.1.1 對照組 予常規放射治療及護理。放射治療采用瑞典Elekta Axesse直線加速器實施放射治療，每日2 GY，每周5次，根治術后放療總量50 GY。護理方案采取乳腺癌中醫護理方案及乳腺癌放療護理常規［6-7］。 包括：環境保障、飲食管理、體位護理，使用柔軟的衣物和床單、密切地觀察皮膚中放射性疾病的反應、異常皮膚反應的處理、監測血象、根據情況給予對癥處理等。

2.1.2 觀察組 在對照組治療和護理基礎上輔以認知療法進行干預，通過尋找并確定不良認知，扭轉不良認知，進而建立新的認知模式，改善情緒和行為，使患者適應能力增加。

2.1.2.1 尋找并確定不良認知 通過發放選擇題形式的調查問卷，尋找不良認知，項目包括：是否知曉自己的乳腺癌分期、乳腺癌治療方法知曉幾種、各期乳腺癌的治愈率大體是多少、放療的副作用是否知曉等。

2.1.2.2 扭轉不良認知 放射治療的總周期為5周，每周接受1次認知治療，分別在治療前和治療1周、2周、3周、4周進行干預，共5次，內容包括：對乳腺癌療效、乳腺癌術后放療反應、乳腺癌患者術后胸部改變的認知以及因年齡、地域、婚姻等因素因人而異的不良認知干預。具體如下：①通過講解與乳腺癌相關的知識，讓更多的患者能夠有正確的觀念和認知，舉例預后好、生存時間長的成功案例，讓患者擺脫恐癌心理。告知隨著臨床和科學的進步，乳腺癌的診療和治愈率一直在加快和提高，患者的病死率也在逐年減少。扭轉患者“談癌色變”的誤區，增強患者的信心。②講解放療的副反應，在殺死癌細胞的同時，會因放射性治療而帶來的一些炎癥性反應，如肺炎、皮膚反應、食管炎以及咽部不適等。大多數副反應患者都是可以耐受的，即使有一些需要處理，醫生、護士都會及時處理。給患者做好充足的心理建設，以較好的心理面對即將到來的治療。③認知乳腺癌患者術后的胸部改變。乳腺癌根治術后女性特征的喪失、胸壁塌陷、瘢痕牽拉導致手臂伸展受限、淋巴水腫。乳房的缺如導致很多患者出現不自信、不敢面對現實，對生活喪失信心，解釋可以通過佩戴假體、后期乳房整形來實現同正常人一樣擁有較高品質的生活。現在的物理治療結合中醫護理方法，能很大程度地改善上肢功能和淋巴水腫。塑造醫護是患者的堅強后盾的認知，以此打消患者的顧慮，減輕心理的挫敗感。

患者在每次干預時，對乳腺癌疾病相關知識、放療治療方法、副作用及處理等環節或細節不了解，或因沒有相關性認知導致焦慮情況產生的疑惑時都會得到糾正和解答，同時完成新認知的重建。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 焦慮程度評估 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］評價2組干預前后焦慮程度。自評表含有20個條目（括號中為癥狀名稱），每個條目采用1～4級評分，“1”沒有或偶爾；“2”有時；“3”經常；“4”總是如此。正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題（標注*的題目題號：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計分。總分乘以1.25取整數，即得標準分。低于50分者為正常，大于50分為焦慮存在，得分越高，焦慮程度越重。

2.2.2 滿意度 采用《患者滿意調查表》［9］調查患者對醫療服務的滿意度，調查表共14個條目。每條目的評價方式分別有“很不滿意、不滿意、一般滿意、較滿意、非常滿意”。

2.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

3 結 果

3.1 2 組干預前后SAS評分比較 見表2。

表2 2組干預前后SAS評分比較（x±s） 分

3.2 2組出院前滿意度比較 見表3。

表3 2組出院前滿意度比較

4 討 論

認知治療法作為一種跨學科、綜合醫療照顧的工作模式，通過給予患者精神上的支持，增強其疾病管理的意識，患者自身治療這種疾病的積極性就越大，戰勝這種疾病的能力也隨之加大。焦慮在乳腺癌患者中有很高的發生率，認知療法通過尋找替代性認知、對認知進行驗證等認知重構的方法改變認知的歪曲，以去除焦慮的困擾［10］。

本研究發現：認知療法對乳腺癌患者焦慮有預防和治療作用。在放射治療前，找出患者不良認知進行干預，針對患者恐癌思想進行教育、指導乳房缺失的彌補方法、介紹成功案例以及對放療毒副反應的說明，患者在有一定的心理準備的情況下，以最佳狀態接受放射治療，起到一定的預防作用。研究結果顯示，干預后，兩組患者干預后焦慮程度都有所下降，干預組較對照組改善程度更為明顯。可能的原因是，觀察組患者治療期間每周接受1次認知治療矯正不良認知。有研究已證明，乳腺癌患者的焦慮水平受到年齡、居住地、婚姻等因素的影響［11］。比如老年人較年輕患者心理健康狀況差，鄉村與城市收入差別對焦慮癥狀的發生有顯著影響。本研究針對乳腺癌患者特殊心理進行一對一的干預，通過深入交談乳腺癌的相關話題來了解患者的焦慮，醫務人員進行個體化的認知療法治療，通過建立信任，引導患者表述不良情緒。認知能夠決定行為，行為亦可改變認知，認知在行為和情緒之間可起到協調作用［12］。因此，認知療法對乳腺癌放療患者的焦慮有治療作用。

本研究結果顯示，觀察組滿意度明顯優于對照組（P＜0.05）。究其緣由，隨著人們生活水平的提高，醫學模式由過去以疾病為中心到現在的以患者為中心，乳腺癌患者在入院后接觸最多的是醫護人員，醫患關系的好壞直接影響乳腺癌患者的治療與康復效果［13］。認知療法跨學科、綜合地干預了患者身心狀況，醫務人員穿著合適，彬彬有禮，言語文明，溝通時充分了解病人的情況，回答問題耐心，解釋病情得當，讓患者感到溫暖親切信任，緩解焦慮，使患者在放療過程中保持良好的心理狀態。由于醫務人員的言行可直接影響患者的心態［14］，患者實際問題得到及時解決，建立良好的醫患關系，對醫務人員信任感增加，在服務態度、技術、溝通能力及人文關懷方面都得到了肯定，故患者滿意度提高。

綜上所述，認知療法在乳腺癌術后放療焦慮患者的應用中起到較好的作用，有利于幫助增強戰勝疾病的信心，使患者始終能夠保持良好的心理狀態，面對一些突發的應急能力，減輕放療可能帶來的痛苦，同時提高患者滿意度。