Castleman病合并經典型霍奇金淋巴瘤1例

黎綺銘，曹清華，童秀珍，脫 穎，李 輝，彭挺生

患者女性，45歲，9個月前因咳嗽，發熱10余天入院。查體：左側鎖骨上區可觸及1枚腫大淋巴結。實驗室檢查：RBC 3.66×1012/L，Hb 89 g/L，WBC 7.17×109/L，PLT 445×109/L，紅細胞沉降率(ESR)114 mm/h，C反應蛋白(CRP)79.6 mg/dL，IgG 21.1 g/dL，IgA 6.73 g/dL，IL-6<1.5 pg/mL(正常<7.0 pg/mL)；ELISA法檢測HIV呈陰性。影像學檢查：CT示縱隔及雙肺門、雙側鎖骨上窩多發淋巴結腫大(圖1)；PET-CT示雙側頸Ⅳ區、雙側鎖骨上區、縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結，代謝較活躍。行右側胸腔淋巴結活檢術。

圖1 CT示縱隔及雙肺門、雙側鎖骨上窩多發淋巴結腫大，箭頭所示為代謝活躍的腫大淋巴結

病理檢查眼觀：送檢灰白色結節狀組織數枚，部分粘連，直徑0.8～3.0 cm，切面灰白色，質較硬。鏡檢：淋巴結正常結構被破壞，多量淋巴濾泡增生，生發中心萎縮，被增生的套區包圍；部分淋巴濾泡套區增生圍繞生發中心形成“洋蔥皮”樣外觀(圖2)，部分生發中心被玻璃樣變的血管穿透，形成“棒棒糖”樣外觀。濾泡間區見多量增生的血管和片狀成熟的漿細胞分布。免疫表型：CD21示部分FDC網架萎縮、部分增生；生發中心CD20陽性、BCL-2陰性；漿細胞CD38陽性，無κ或λ輕鏈蛋白單克隆表達；增生的套區IgD染色呈陽性。此外，在濾泡間區內可見散在分布的非典型細胞，細胞體積大、呈單核或多核、具有突出的不規則核膜和嗜酸性核仁，細胞質豐富、呈弱嗜堿性(圖3)。這些非典型細胞的CD30呈強陽性(圖4)，Pax-5弱陽性，CD20部分陽性，CD15、CD45和HHV8均呈陰性，EBER原位雜交為陰性。

病理診斷：經典型霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HL)合并Castleman病，富于淋巴細胞型，ⅡA期。患者行2個周期ABVD(蒽環類、博來霉素、長春新堿和達卡巴嗪)方案化療后達到完全緩解，造血功能恢復為RBC 4.5×1012/L，Hb 125 g/L，WBC 6.62×109/L，PLT 297×109/L。復查PET-CT示：雙側頸Ⅳ區、雙側鎖骨上區、縱隔及雙肺門淋巴結較前縮小50%～60%，代謝明顯減低。隨訪6個月，無復發。

討論Castleman病在1956年首次被Castleman等[1]定義為一種良性增生性疾病，其具體發病機制至今尚未明確。Castleman病在臨床上分為單中心型(unicentric Castleman disease, UCD)和多中心型(multicentric Castleman disease, MCD)，病理上分為透明血管型、漿細胞型和混合型[2]。UCD較常見，其中約75%為透明血管型；MCD則包括HHV8相關性、特發性(idiopathic multicentric Castleman disease, iMCD)以及與POEMS綜合征相關的病例[2]。組織學上，MCD通常表現為具有透明血管型和漿細胞型特征的混合型[3]。HHV8陰性MCD患者患淋巴瘤的風險增加，文獻報道的8例HIV陰性MCD患者中6例合并非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，2例合并HL，表明NHL與iMCD相關性更高[4]。部分MCD由HHV8引起(HHV8相關性MCD)，HHV8陰性MCD病例稱為iMCD[5]。根據iMCD共識診斷標準[6]，該患者可被診斷為HHV8陰性/iMCD。iMCD的發生可能涉及自身免疫失調導致白介素6(interleukin-6, IL-6)過多和其他促炎細胞因子的釋放、副腫瘤綜合征導致異位細胞因子的分泌或感染了HHV8以外的病毒[5-6]。HHV8可在所有HIV陽性患者和某些HIV陰性患者中引發高細胞血癥，對于HIV陰性和HHV8陰性的iMCD患者，其病因和病理生理尚不清楚[2,5-6]。

iMCD患者傾向于同時發生包括淋巴瘤在內的多種惡性腫瘤[3-4,7-9]。多篇文獻報道了HL與Castleman病并存的病例[8-10]。目前認為高水平的IL-6是Castleman病的主要發病機制，惡性實體腫瘤可通過IL-6釋放引起iMCD癥狀和鄰近淋巴結的病理性改變[8]。HL中Reed-Sternberg細胞和組織細胞會產生過量的IL-6，此異常免疫狀態是HL與Castleman病并存的原因[9-10]。另外，高水平的IL-6引起的促炎性細胞因子微環境可能引起免疫反應增強，導致機體耐受性下降和自身免疫性疾病的發展[5-6,10]。

iMCD合并經典型HL較罕見，組織病理學診斷十分困難，Reed-Sternberg細胞難以在穿刺活檢中發現，可行免疫組化染色輔助診斷。本例報道將促進對該罕見形態學組合的認識，并為正確的臨床病理診斷提供理論依據。