高頻超聲介入治療風濕性關節炎的療效分析*

唐一植，靳麗嘉

（三六三醫院 超聲醫學中心，四川 成都610041）

風濕性關節炎（rheumatic arthritis, RA）屬于全身性自身免疫性疾病，具有病情反復發作、難治愈、病程長等特點，臨床體征以緩慢侵蝕關節為主，患者主要表現為關節變形、疼痛、僵硬、腫脹等[1-2]。疾病發生時，軟骨及以下骨質遭到破壞、滑膜變厚，進而誘發一系列腕、踝、膝等關節功能障礙或關節畸形[3]。因此，該類患者需及時接受正規治療，以抑制病情進展，避免出現不可逆轉的傷殘。目前，臨床治療RA 尚無特效藥，多通過鎮痛消炎藥、激素類藥物、免疫抑制劑、生物制劑等西藥治療，以緩解關節疼痛，提高關節及肌肉功能[4]。最近有學者強調個體化治療的重要性，對病變部位局部給藥并行封閉治療得到臨床廣泛應用，但受操作者的經驗及手法等因素影響，常出現針入血管等不良事件，影響療效[5]。高頻超聲可清晰顯示RA 滑膜炎、髕上囊積液、滑膜微血管增生情況。國內一項研究證實，超聲引導下糖皮質激素注射治療肩周病變的效果明顯且穩定[6]。但目前關于高頻超聲介入治療RA 效果的研究較少。鑒于此，本研究將傳統封閉治療作為對照，評估高頻超聲介入治療RA 的療效及其炎癥反應改善機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年6月就診于三六三醫院的96 例RA 患者，按隨機雙盲法分為對照組和超聲組，均有48 例。納入標準：①符合《2018年中國類風濕關節炎診療指南》[7]中RA 診斷標準；②疾病活動期；③病變部位為腕、踝或膝關節；④無藥物過敏史；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①X 射線顯示目標關節有骨質破壞嚴重或變形；②關節畸形、肝或腎功能異常、血液系統疾病、嚴重心腦血管疾病、傳染性疾病、中樞神經系統損害、嚴重骨質疏松；③其他類型風濕疾病；④入組前1 個月內接受目標關節腔注射激素治療；⑤妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者性別、年齡、病程、晨僵時間、關節壓痛數及關節腫脹數比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=48）

1.2 儀器設備

HI VISION-preirus 彩色多普勒診斷超聲儀（日本日立株式會社），高頻探頭，探頭頻率10～15 MHz，參數設置：能量多普勒超聲設置為58%～65%，灰階超聲設置為53%～60%，腕關節、踝關節、膝關節深度分別設置為300 mm、330 mm 和370 mm，腕關節、踝關節、膝關節探頭頻率分別設置為15 MHz、13MHz和10 MHz。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者接受傳統封閉治療，即經驗性盲穿局部給藥：操作者查體明確壓痛最明顯部位，將0.5 ml 2%鹽酸利多卡因注射液+0.5 ml 復方倍他米松+0.5 ml 0.9%氯化鈉溶液混合液置入5 ml 注射器中混勻，局部消毒，垂直進針。進針時有突破感且回抽關節腔有液體時，固定針頭，更換10 ml 注射器，將液體盡量吸干凈，緩慢將混合液注射至患者痛點及痛點周圍。拔出注射器，棉簽按壓止血，3 d內避免沾水。

1.3.2 超聲組患者實施高頻超聲介入治療：注射部位局部消毒，使用超聲高頻線陣探頭，以縱切面及橫切面垂直或平行對關節、關節附屬結構進行觀察，確定進針方向及部位，將0.5 ml 2%鹽酸利多卡因注射液+0.5 ml 復方倍他米松+0.5 ml 0.9%氯化鈉溶液混合液置入5 ml 注射器中混勻。在超聲實時監測下，準確到達滑膜炎關節間隙，先使用10 ml注射器將積液抽出，再注射上述混合液。將注射器拔出，棉簽按壓止血，3 d 內避免沾水。以上操作均嚴格遵循無菌原則，且由同一位經驗豐富的風濕免疫科醫師完成。

1.4 觀察指標

①使用彩色多普勒超聲儀測定患者治療前、治療12 周后的滑膜厚度、滑膜內血流信號、關節積液。滑膜內血流信號：無明顯血流信號為0 級；有少數點狀血流信號為Ⅰ級；有較多短線狀及點狀血流信號為Ⅱ級；有豐富網狀及樹枝狀血流信號為Ⅲ級。腕、踝、膝關節無回聲區>2 mm 為關節積液。②通過視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估患者治療前、治療12 周后腕、踝、膝關節疼痛程度，總分0～10 分，分別代表無痛至劇痛。③采集患者治療前、治療12 周后空腹靜脈血3 ml，離心取上清，使用酶聯免疫吸附試驗測定C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）。通過速率散射比濁法測定類風濕因子（rheumatoid factor, RF），魏氏法檢測紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料和等級資料以構成比表示，比較用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后關節滑膜厚度及VAS評分比較

兩組患者治療前關節滑膜厚度及VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后關節滑膜厚度及VAS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），超聲組關節滑膜厚度較對照組薄，VAS 評分較對照組低。見表2。

表2 兩組患者治療前后關節滑膜厚度及VAS評分比較（n=48，±s）

表2 兩組患者治療前后關節滑膜厚度及VAS評分比較（n=48，±s）

組別對照組超聲組t 值P 值滑膜厚度/mm治療前7.02±1.32 6.99±1.25 0.114 0.909治療后4.56±1.02 3.02±0.98 7.543 0.000 VAS評分治療前6.52±2.03 6.77±1.98 0.611 0.543治療后3.95±1.55 1.92±1.30 6.952 0.000

2.2 兩組患者治療前后血流量分級比較

兩組患者治療前血流量分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后血流量分級比較，差異有統計學意義（P<0.05），超聲組Ⅱ級、Ⅲ級血流量分級患者少于對照組。超聲組患者治療前滑膜內血流量分級較高，治療后滑膜內血流量分級較高的患者明顯減少。見表3 和圖1、2。

表3 兩組患者治療前后血流量分級比較 （n=48，例）

圖1 超聲組患者治療前滑膜增厚及骨質破壞血流信號分布Ⅰ級圖

2.3 兩組患者治療前后關節積液檢出率比較

對照組和超聲組患者治療前關節積液檢出率分別為58.33%和54.17%，治療后分別為41.67%和22.92%。兩組患者治療前關節積液檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=0.169，P=0.681）。兩組患者治療后關節積液檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=3.859，P=0.049），超聲組較對照組低。

圖2 超聲組患者治療后滑膜厚度明顯改善血流信號分布Ⅱ級圖

2.4 兩組患者治療前后生化指標比較

兩組患者治療前生化指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），而治療后生化指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），超聲組較對照組低。見表4。

表4 兩組患者治療前后生化指標水平比較 （n=48，x±s）

2.5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

兩組患者治療前炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后炎癥因子水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），超聲組較照組低。見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子比較 （n=48，x±s）

3 討論

RA 主要侵犯外周關節，誘發局部滑膜增生，大量炎癥細胞侵犯、浸潤骨組織及軟骨組織，破壞關節結構及功能，甚至造成關節功能喪失及畸形。目前，針對RA 的具體作用機制尚未明確，多認為與感染、遺傳、性激素等因素相關，有學者提出炎癥反應遞質網絡異常激活及自身免疫原刺激可進一步加重RA 慢性炎癥反應[8]。因此，積極控制炎癥反應、降低滑膜厚度在減輕RA 病情中尤為關鍵。

本研究中超聲組血流量分級、關節積液檢出率、VAS 評分較對照組低，滑膜厚度較對照組薄，表明高頻超聲介入治療RA 的效果明顯，有助于緩解關節疼痛，改善滑膜內血流信號，抑制病情進展。王雪瑞等[9]研究發現，經高頻超聲引導下介入治療的RA 患者腕、踝關節的疼痛明顯緩解，關節滑膜最大厚度更薄，與本研究結果基本一致。分析其原因在于傳統封閉治療無圖像引導，完全由操作者根據患者解剖部位、疼痛部位及操作經驗進行穿刺治療，但個體存在差異，故常出現穿刺不準、穿刺疼痛、藥物誤注入靶目標周圍組織等現象，患者主觀感受差，難以取得預期療效[10]。而高頻超聲可提升軟組織成像清晰度，清晰顯示針尖位置及進針路徑，引導注射針精確到達病變部位，實時觀察藥物彌散情況，從而實現精準定位注射。同時，高頻超聲可準確顯示RA 滑膜炎、髕上囊積液、滑膜微血管等情況及炎癥具體部位，穿刺發病部位可促進局部血供，促進炎癥吸收[11-12]。

諸多免疫細胞因子、炎癥介質在RA 發病過程中發揮作用，可加重炎癥反應，造成大量免疫細胞活化，產生骨破壞、關節軟骨、炎癥滲出及關節滑膜增厚等癥狀。CRP 可結合膜上的磷脂酸膽堿，提升白細胞吞噬功能，刺激單核/巨噬細胞及淋巴細胞活化，CRP 異常升高可引起免疫反應增強、發熱等全身反應[13]。TNF-α、IL-6 可由內毒素或病毒因素刺激單核巨噬細胞而產生，前者刺激軟骨細胞及滑膜組織纖維母細胞生成膠原酶、前列腺素E2，抑制骨膠原合成，加速纖維母細胞增生、骨吸收及骨質破壞。此外，TNF-α 還可刺激內皮細胞及滑膜成纖維生長因子生成趨化因子，增加炎癥反應，從而加速關節炎病理過程。IL-6 水平過高可促進RF 及其他細胞因子生成，刺激B 淋巴細胞合成自身抗體，損傷關節軟骨組織。上述炎癥因子相互關聯，既促進RA 病理發展，又可介導機體炎癥反應，故在軟骨基質、滑膜的病變中發揮調節作用[14]。本研究中，兩組治療后ESR、RF、CRP、TNF-α、IL-6 水平均較治療前降低，而超聲組降低幅度更大，說明糖皮質激素注射治療可一定程度上減輕RA 的炎癥反應，且在超聲引導下的效果更明顯。

綜上所述，高頻超聲介入治療RA 的效果明顯，可減輕關節病變及疼痛程度，改善滑膜內血流信號，減少炎癥反應。本研究的不足在于病例數較少、隨訪時間較短，未統計復發率等，故后期應展開進一步研究。