全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛/傷害性刺激指數(shù)與血流動力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性研究

劉順興 劉樂樂

山東省利津縣中心醫(yī)院 257400

全身麻醉是以藥物誘導(dǎo)患者產(chǎn)生可逆性的意識消失、疼痛感覺消失、肌肉松弛的一種狀態(tài)［1］。可見，全身麻醉可分為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛3個重要部分［2］。依據(jù)給藥途徑可分為全憑靜脈、靜吸復(fù)合等多種形式，其中全憑靜脈麻醉具有作用時間短、易于調(diào)節(jié)麻醉深度的特點，在腹腔鏡手術(shù)過程中應(yīng)用較多［3］。術(shù)中鎮(zhèn)靜深度及肌肉松弛狀態(tài)的麻醉監(jiān)測已經(jīng)成為臨床常規(guī)，但鎮(zhèn)痛方面仍停留在流淚、體動、血流動力學(xué)指標(biāo)方面，缺乏準(zhǔn)確且客觀的監(jiān)測手段［4］。術(shù)中鎮(zhèn)痛/傷害性刺激指數(shù)（ANI）是基于心率（HR）變異性高頻功率成分所提取的監(jiān)測指數(shù)，ANI具有對副交感神經(jīng)張力反饋價值，可用于自主神經(jīng)功能狀態(tài)評估［5］。研究認(rèn)為，ANI可衡量鎮(zhèn)痛及傷害性刺激程度，可于血流動力學(xué)改變前30 s發(fā)生改變［6］。但對于全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用較少，本研究旨在觀察全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)ANI與血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利取樣法2018年3月至2020年4月就診于利津縣中心醫(yī)院的擇期腹腔鏡手術(shù)者，取其中應(yīng)用全憑靜脈麻醉患者125例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡范圍為20～65歲；（4）體質(zhì)量指數(shù)＜28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈麻醉藥物過敏者；（2）存在嚴(yán)重心、腦、肝腎等臟腑功能異常者；（3）孕婦及哺乳期婦女；（4）伴發(fā)精神疾病患者；（5）術(shù)中失血量＞400 ml；（6）術(shù)中經(jīng)血管活性藥物調(diào)整血壓患者；（7）術(shù)前服用β受體阻滯劑、收縮壓（SBP）＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，經(jīng)利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；納入患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)麻醉方法 患者入室后實施無創(chuàng)血壓、心電、脈氧飽和度監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜評分（BIS）、ANI監(jiān)測。采用經(jīng)面罩吸氧，氧流量5 L/min，常規(guī)開放上肢靜脈通路，予以林格注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格500 ml）10 ml/kg，60 min內(nèi)輸注結(jié)束。以咪達(dá)唑侖注射液（瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司，規(guī)格5 ml∶5 mg）0.05 mg/kg，3～5 s內(nèi)推注完成，依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10 ml∶20 mg）0.2～0.6 mg/kg，順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格10 mg）0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1 ml∶50μg）0.5μg/kg為麻醉誘導(dǎo)方法。以丙泊酚［2μg/ml，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60μg/ml，每次調(diào)整幅度在±0.50μg/ml］、瑞芬太尼（初始濃度3μg/L，緩慢調(diào)整藥物濃度，每次調(diào)整±1μg/L）為全身麻醉維持用藥，采用靶控輸注方式。當(dāng)患者意識消失后應(yīng)用順式阿曲庫銨0.2～0.6 mg/kg，緩慢推注后應(yīng)用面罩通氣，當(dāng)肌松滿意后進(jìn)行氣管插管及連接機械通氣，設(shè)定呼吸頻率12次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg，維持體溫在36～37.5℃。

1.3 觀察指標(biāo) 將患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)種類作為一般資料，并收集患者入手術(shù)室5 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)5 min（T2）、氣腹后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束后5 min（T4）的SBP、舒張壓（DBP）、HR、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）進(jìn)行監(jiān)測，其中SBP及DBP由飛利浦GS20心電監(jiān)護(hù)儀的無創(chuàng)性袖帶動脈血壓、HR、呼吸監(jiān)測值計入統(tǒng)計，ANI應(yīng)用MetroDoloris（Cic-It807Inserm，Lille，法國）的60 Hz采集頻率下實時動態(tài)監(jiān)測，測量范圍為0～100［7］，數(shù)值與交感神經(jīng)張力高低呈正比，數(shù)值取監(jiān)測時間點前5 min值計入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間應(yīng)用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon two-sample test非參數(shù)檢驗；不同時間點的計量資料采用方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以Spearman相關(guān)及偏相關(guān)分析確定數(shù)據(jù)間相關(guān)性，校正水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料情況 共納入男68例、女57例，＞40歲69例、≤40歲56例，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2者57例、＜24 kg/m2者68例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)45例、腹腔鏡疝氣修補術(shù)40例、腹腔鏡子宮切除術(shù)40例，經(jīng)卡方檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.936、2.704、1.936、0.627，均P＞0.05）。

2.2 不同時間點的ANI與血流動力學(xué)指標(biāo)變化 經(jīng)方差分析，在不同時間點的ANI、SBP、DBP、HR、MAP、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者不同時間點的ANI與血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者不同時間點的ANI與血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：T1為入手術(shù)室5 min，T2為麻醉誘導(dǎo)5 min，T3為氣腹后5 min，T4為手術(shù)結(jié)束后5 min；ANI為鎮(zhèn)痛/傷害性刺激指數(shù)，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，HR為心率，MAP為平均動脈壓，SpO2為血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

時間T1 T2 T3 T4 F值P值A(chǔ)NI 50.56±5.28 66.42±3.72 75.26±6.74 73.46±5.72 57.334＜0.001 SBP（mmHg）110.35±10.26 100.34±10.37 106.72±15.34 96.45±6.72 39.523＜0.001 DBP（mmHg）75.56±4.67 62.56±7.38 67.52±4.31 70.52±5.41 89.513＜0.001 HR（次/min）76.12±10.56 70.42±6.96 56.34±6.32 72.33±5.69 60.672＜0.001 MAP（mmHg）86.42±0.89 76.42±1.07 97.52±0.75 78.52±4.39 97.993＜0.001 SpO2（%）99.52±0.99 98.72±1.06 96.42±1.11 97.41±0.98 20.042＜0.001

2.3 ANI與SBP、DBP、HR、MAP、SpO2的曲線下面積間相關(guān)性 以時間為橫軸、ANI或血流動力學(xué)指標(biāo)為縱軸，計算曲線下面積，ANI與SBP、HR、MAP存在顯著正相關(guān)（r＝0.462、0.452、0.364，均P＜0.05），見表2。

表2 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者ANI與SBP、DBP、HR、MAP、SpO2的曲線下面積間相關(guān)性

2.4 ANI與SBP、HR、MAP間具體值相關(guān)性 以具體值計入統(tǒng)計，ANI在不同時間點，與SBP、HR、MAP間存在顯著負(fù)相關(guān)（rSBP＝-0.349、-0.312、-0.526、-0.349，rHR＝-0.339、-0.302、-0.496、-0.376；rMAP＝-0.431、-0.328、-0.523、-0.411，均P＜0.05），見表3。

表3 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者ANI與SBP、HR、MAP間具體值Spearman相關(guān)性

2.5 ANI與SBP、HR、MAP間偏相關(guān) ANI與SBP、HR、MAP間均存在偏相關(guān)（r＝-0.098、-0.243、-0.249，均P

＜0.001）。

3 討 論

自主神經(jīng)系統(tǒng)在圍術(shù)期患者的心血管系統(tǒng)的生理調(diào)節(jié)作用極為明顯，但受臨床自主神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測方法的局限性限制，仍缺乏直接監(jiān)測自主神經(jīng)系統(tǒng)的有效方式［8］。HR變異性可有效反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，但麻醉過程中存在測量時間長、計算復(fù)雜、數(shù)值不直觀的缺陷，無法在臨床麻醉中起到監(jiān)測效果［9］。當(dāng)患者未出現(xiàn)疼痛時，副交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢，吸氣時HR增快，呼氣時HR減慢，ANI數(shù)值處于較高水平［10］。當(dāng)患者經(jīng)受疼痛刺激時，患者的交感神經(jīng)張力激活及副交感張力失活，使得副交感神經(jīng)反射弧能量弱化或消失，以維持呼吸時HR變異性穩(wěn)定，造成ANI數(shù)值下降［11］。

目前，臨床上多以血流動力學(xué)指標(biāo)變化作為圍麻醉期疼痛的監(jiān)測手段［12］，但疼痛發(fā)生時，機體受到傷害刺激［13］，通過能量形式將傷害性刺激轉(zhuǎn)換成編碼形式的神經(jīng)沖動信號，繼而沿著神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳入神經(jīng)纖維［14］，經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)傳到脊髓后角或三叉神經(jīng)集束核中有關(guān)神經(jīng)元，再經(jīng)由對側(cè)腹外側(cè)索傳導(dǎo)至丘腦、大腦皮質(zhì)等高級別疼痛中樞，最終引起疼痛感覺，引發(fā)機體血流動力學(xué)指標(biāo)變化［15］。可見，通過血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測作為疼痛監(jiān)測手段會存在一定的延遲。ANI作為無創(chuàng)、連續(xù)、實時量化的用于全身麻醉狀態(tài)下監(jiān)測指標(biāo)，對于機體的傷害性刺激程度及抗傷害性刺激的評估價值穩(wěn)定，可用于對麻醉用藥的增強循環(huán)穩(wěn)定及優(yōu)化用藥2個方面展現(xiàn)出一定的應(yīng)用前景［16］。

本研究結(jié)果證實，全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)在不同時間點的ANI、SBP、DBP、HR、MAP、SpO2之間均存在差異。同時，通過曲線下面積作為ANI與血流動力學(xué)指標(biāo)變化趨勢的關(guān)系結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ANI與SBP、HR、MAP存在顯著正相關(guān)（均P＜0.05）；可見，ANI的變化趨勢與SBP、HR、MAP具有一定的同步性。這一結(jié)果與付英勇和高秀娟［17］研究結(jié)果存在一定相似性。但針對具體數(shù)值計算發(fā)現(xiàn)，ANI與SBP、HR、MAP間存在顯著負(fù)相關(guān)，且與SBP、HR、MAP間均存在偏相關(guān)。可見，ANI（時間點前5 min）數(shù)據(jù)能夠與SBP、HR、MAP數(shù)據(jù)（時間點）存在密切負(fù)相關(guān)，與血流動力學(xué)指標(biāo)相比，ANI對疼痛反應(yīng)更具及時性。

綜上所述，全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者的ANI與SBP、HR、MAP存在負(fù)相關(guān)性，可作為腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果的監(jiān)測指標(biāo)。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。