專科醫院建立學科質量與安全管理委員分會的應用與探索

許斌 韓琪陽

摘要：目的：探討學科質量與安全管理委員分會管理模式在兒童專科醫院管理中的應用。方法：建立學科質量與安全管理委員分會管理模式，從被動處理不安全事件的管理模式轉變為醫療安全預警-防范管理模式，同期對比2018年至2019年抗菌藥物臨床應用情況、醫療投訴糾紛率和醫療病歷質量缺陷率。結果：應用學科質量與安全管理委員分會管理模式后，抗菌藥物臨床使用率、醫療投訴糾紛率和護理質量缺陷率均明顯下降，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：學科質量與安全管理委員分會管理模式規范了臨床合理用藥，降低了醫療糾紛，完善了管理機制，是加強醫療質量管理的有效延伸和有力抓手，值得臨床應用。

關鍵詞：學科質量與安全管理委員分會;兒童專科醫院;醫院管理

據統計2016 年，全國法院共審結醫療損害賠償案件20833 件，雖較2015 年下降了6.7%，但接連發生的浙江省中醫院醫源性艾滋病病毒感染等事件，充分暴露了一些醫療機構安全管理存在的不足和缺陷，也進一步凸顯了醫療安全管理和風險防范工作的重要性和緊迫性。

醫療安全是醫療質量管理體系的重要組成部分，也是最核心和最基礎的管理內容，沒有安全，何談質量？沒有安全何談保健患者合法權益？

醫療質量與安全管理是醫院生存及健康發展的重要基礎，也是體現醫院綜合管理水平的重要標志。隨著醫藥衛生體制改革工作的不斷推進，我國醫療服務效率不斷提升，但醫療安全風險隱患也隨之增加。近年來，醫療糾紛逐年增加，沖突不斷升級，已引起各級部門及全社會的廣泛關注。醫療糾紛的發生由多方面因素導致，從醫院管理角度來看，改變管理模式，從被動處理不安全事件的管理模式轉變為醫療安全預警-防范管理模式，是降低醫療糾紛的一項重要舉措。

1、現狀與不足

醫院質量與安全管理委員會是負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協調，審定醫院年度質量管理目標和工作計劃，及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進的專門機構。

目前醫療質量與安全管理委員會存在的不足：①管理委員會由部分職能科室負責人及少量的科室主任組成。②聽取各委員工作報告不能全面的反映臨床科室質量安全問題。③部分科室不重視質控會議。④臨床一線員工未能全員參與。⑤院領導、職能部門和臨床科室對的醫院質量安全得不到及時分析、改進、落實。作為湘南地區唯一一家兒童專科醫院，我院探索出一種契合發展實際建立學科質量與安全管理委員分會管理模式，有效推動了醫院醫療質量與安全的建設，現報道如下。

2、方法

2.1“學科質量與安全管理委員分會”管理模式的探索與建立

近年來，醫院以“創建湘南區域兒童醫療中心”為工作目標， 2018年成立了8 個學科醫療質量與安全管理委員會， 規范醫療質量與安全管理委員會議內容及流程， 多方面了解科室醫療安全問題所在，協助科室做好自我剖析，會議后牽頭部門醫務科督促科室落實整改措施，或者協調不同部門幫助科室解決問題，建立了學科質量與安全管理模式，以此作為醫院醫療質量管理的保障措施。

2.2人員組織

學科醫療質量與安全管理委員會由醫療執行院長帶領分會委員，領導班子成員、職能科室負責人及下沉人員、醫技科室負責人來實施、醫務部主任牽頭組織并記錄。會議召開前，以上職能部門主任要到被召開學科了解其科室在醫療安全方面存在的問題。

2.3會議內容

主要內容包括：科室質量與安全指標;科室核心技術開展情況;醫療核心制度執行情況;科室合理用藥及抗生素應用狀況;護理質量控制在安全方面的執行情況;院內感染的隱患及控制;醫療安全狀況和醫療隱患分析;典型、疑難及案例分析;上半年和近一季度醫療糾紛情況分析以及預防措施的落實情況;需要職能部門及相關專科配合協助解決的問題;今后需要改進的措施等。

2.4會議流程

會議流程主要包括以下幾個步驟：

2.3.1護士長發言：（1）上月科室護理質量與安全工作匯報（2）科室患兒家屬對科室反映的問題

2.3.2科主任發言：上月科室醫療質量與安全工作匯報（重點包括轉院、轉科、死亡、放棄患兒的原因分析和核心制度的落實情況）

2.3.3科室醫護代表提出本科室存在的質量與安全問題

2.3.4職能部門現場解答或會后一周內書面反饋信息給科室和醫務科。

2.3.5各職能部門就日常檢查和現場抽查進行反饋，醫務科重點反饋科室發生醫療糾紛情況，在解決醫療糾紛中需及時解決的問題等。

2.3.6進行典型案例分析。

2.3.7院長進行總結，提出整改措施。

2.5會議要求

為保證會議效果，會議前一周通知科室并提出以下要求：1.學科的選擇：重點先選擇上年度糾紛例數多及反復發生的科室和（或）醫療風險高的科室。2.會議前做好準備工作：充分了解會議科室醫療流程中存在的問題和隱患。3.明確會議目的：其目的是為了發現問題和解決問題，不是為了追究責任和懲罰。4.典型案例的選取：選擇在治療過程中科室存在缺陷或不足、違反醫療核心制度的醫療糾紛作為分析案例。5.嚴格遵循對事不對人原則：進行典型案例的分析時重在分析引起醫療糾紛的原因、流程的缺陷及不足，不強調患者的主觀原因，著重當事人、當事科室主任、當事科室，分析原因要徹底，一定要追本溯源。

2.6具體實施

我院自2018年1月以來，共對8 個學科進行了召開學科醫療質量與安全管理委員會。為減少對臨床科室工作的影響，每次會議控制在3 小時以內，會議頻度時間為每學科每季度1次，一般在4月、7月、10月、次年1月中上旬。會前職能科室（醫務科、護理部、感控科、藥劑科等）均對召開科室做好督導工作，一方面明確會議內容及流程，另一方面通過其他科室不同層面溝通，多方面了解科室醫療安全問題所在，協助科室做好自我剖析，不避重就輕，充分暴露問題。會議后牽頭部門醫務科督促科室落實整改措施，或者協調不同部門幫助科室解決問題，以達到醫院質控會的目的。

2.7管理的評價

統計對比2018年度和2019年度醫療投訴糾紛率、醫療質量缺陷率;同時再對比2018年和2019年醫院抗菌藥物的臨床應用情況，具體包括：使用強度（DDDs）、住院抗菌藥物使用率（%）、門診抗菌藥物使用率（%）、急診處方抗菌藥物比例（%）。

2.8統計學處理

采用統計軟件spss19.0對所有數據進行統計處理，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

3、效果

3.1在院病歷質量缺陷率情況對比

2019年在院病歷質量缺陷率僅為2.3%，低于2018年的5.1%，差異有統計學意義（p<0.05），詳見表1

3.2醫療投訴糾紛率對比

2019年醫療投訴糾紛率僅為0.0009%，低于2018年的0.0016%，差異無統計學意義（p>0.05）詳見表2。

3.3抗菌藥物臨床應用情況對比

2019年年醫院抗門診抗菌藥物使用率和急診處方抗菌藥物比例均明顯低于2018年，經卡方檢驗，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

4、討論

通過建立學科質量與安全管理委員會，8個學科23個臨床科室醫療質量與安全得到了持續改進：全院門診、出院人次增加的情況下，醫療投訴糾紛率和護理質量缺陷率進一步下降，這說明通過臨床科室召開醫院質量與安全管理委員會，醫療安全與質量均得到了明顯的提高。醫院的管理、服務及員工的面貌均發生了顯著的變化，尤其是醫務人員的醫療安全意識得到了較大的提升，開始自覺關注患者安全， 主動解決科室內部能夠處理的問題，營造出一個人人參與的良好氛圍。而隨著大量潛在的糾紛隱患在前期或發生前被消除，醫療質量也得到增強。通過典型案例的經驗分享及培訓教育，使醫院員工的安全意識及質量管理水平提高，增強了責任心和自信心，提高了個人素養，為患者提供更優質的醫療服務，進一步提高患者滿意度，保障醫療安全。

將一些好的措施和做法在科室間進行了推廣交流，有效的提高了醫療工作效率。如：小兒心胸外科對心臟介入及體外循環手術逐年增多，導致相應的醫療糾紛增加的問題，通過臨床科室召開醫院質量與安全管理委員會，完善了各種有創操作及手術知情同意書，內容詳細，加強圍手術期管理、多學科術前討論、專門制定心臟手術高危患者談話。同時，各職能部門工作前移，提高了工作效率。以往一些涉及多個部門的問題，解決周期長、難度大，影響臨床工作，現在通過職能部門深入科室，發現問題主動協調，綜合解決，提高了服務效率。

學科質量與安全管理委員會是院領導、職能部門和臨床科室溝通的一座橋梁，通過這種工作模式，有效縮短了院級-學科-科室三級間信息傳遞時間。可以動態了解和掌握全院各科室工作質量的現狀，及時發現存在的問題，進行有的放矢地調整和控制，使全院的各項工作處于受控狀態，這對醫院醫療質量的持續改進與提高等起到了較大的推動作用。但在注意以下幾個方面：1、對科室發現的質量安全問題要進行追蹤，督促科室積極進行整改，提出整改意見，并給予指導和幫助，通過整改達到醫療質量的持續改進與提高;2、醫療安全不是一朝一夕的事，因此，要建立臨床科室召開醫院質量與安全管理委員會的長效機制。3、將科室質量與安全管理會作為科主任、護士長年度考核指標;4、保障醫療安全不單是臨床科室的事情，還需要醫院多個部門的共同參與，涉及醫院安全的方方面面，只有全員參與及相互配合，共同努力，才能為患者構筑一個安全的就醫環境。

綜上所述，學科質量與安全管理委員分會管理模式規范了臨床合理用藥，降低了醫療糾紛，完善了管理機制，是加強醫療質量管理的有效延伸和有力抓手，值得臨床應用。

參考文獻

[1]陽緒華，賀政新，楊建新，歐陽昭逸等. 醫務部檢查科室醫療工作的做法[J]. 解放軍醫院管理雜志，2017，24（3）243-245.

[2] 李承益，吳艷，殷文，等.PDCA循環法在兒童醫院抗菌藥物管理中的應用[J].江蘇衛生事業管理，2015，26（4）：52-54.

[3] 王鳳玲，邢沫，王丹，楊煦，李偉等.建立醫療核心制度督導長效機制的探討[J]. 中國醫院管理，2013，33（3）：41-42.

[4]闞全程.PDCA循環在醫院戰略管理中的運用[J].中國醫院管理，2009，29（8）：47-49.

[5] 楊國勝，曹紅，馬勝琦.專科醫院開展常態化醫療核心制度督查的實踐與體會[J]. 中國醫院管理，2011，31（3）：21-22.

作者簡介：

第一作者：許斌（1982-），男，湖南永興人，本科學歷，主治醫師，研究方向：醫院醫療管理。

通訊作者：韓琪陽（1991-），男，河南南陽人，本科學歷，醫師，研究方向：醫院醫療管理。