前瞻性評估聯合分級預防對冠狀動脈旁路移植術后機械通氣患者壓力性損傷發生率的影響

楊璐，劉潺潺，金子琛

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管外科，河南 鄭州 450000)

冠脈綜合征為臨床常見疾病，患者群體以中老年人為主，多合并慢性心力衰竭，是由于心肌缺氧、缺血所致，冠脈介入術是臨床常用治療方案。冠狀動脈旁路移植術后機械通氣是心臟功能恢復期間必要措施，尤其對伴有低氧血癥、低心排血量綜合征患者需長時間機械通氣[1]。呼吸機的不斷改良及推廣使無創機械通氣廣泛應用于臨床，其使用領域不斷擴大。但機械通氣需長時間臥床，提高壓力性損傷發生風險，延長患者住院時間。前瞻性評估可分析患者實際情況并評估不良事件發生危險程度，同時根據危險程度進行分級預防給予針對性干預，有助于減少不良事件發生[2]。本研究選取鄭州大學第一附屬醫院冠狀動脈旁路移植術后機械通氣患者，以分析前瞻性評估聯合分級預防的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2018年9月至2020年6月冠狀動脈旁路移植術后機械通氣患者109例，根據建檔時間不同分為兩組，其中2018年9月至2019年8月建檔的54例實施常規護理為對照組，另2019年9月至2020年6月建檔的55例在常規護理基礎上結合前瞻性評估聯合分級預防為觀察組。對照組男33例，女21例；年齡55 ～71歲，平均(62.95±3.29) 歲；體質量53 ～79 kg，平均(65.83±6.05) kg；合并糖尿病19例。觀察組男30例，女25例；年齡54 ～73 歲，平均(63.21±3.54) 歲；體質量52 ～82 kg，平均(66.38±6.21) kg；合并糖尿病21例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標準

納入標準：符合冠狀動脈旁路移植術指征：左主干病變、心功能不全、三支病變、嚴重心肌梗死并發癥、合并糖尿病、抗血小板藥物過敏( 符合其一)；患者知情本研究并簽署同意書。

排除標準：近期急性腦梗死發作；合并嚴重肝腎功能障礙；嚴重高血壓、糖尿病未控制；藥物依賴史；合并食管—氣管瘺低血壓、活動性咯血、肺大皰或肺囊腫、縱隔氣腫。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實施常規護理，給予常規健康宣教，指導術后康復，明確術后注意事項，加強病房巡視，注意對患者進行心理護理。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎上結合前瞻性評估聯合分級預防：(1)前瞻性評估：采用Waterlow 壓瘡風險評估量表評估壓力性損傷發生風險，該表包括性別( 男1 分、女2 分)、年 齡(14 ～49 歲1 分、50 ～64 歲2 分、65 ～74 歲3分、75 ～80 歲4 分、＞80 歲5 分)、體形(0 ～3 分)、體重及身高(20 ～24.9 kg/m2為0 分、25 ～29.9 kg/m2為1 分，＞30 kg/m2為2 分，＜20 kg/m2為3 分)、皮膚類型( 健康為0 分，薄、干燥、水腫、潮濕、顏色差各1 分，裂開2 分，紅斑3 分)、運動能力( 能力完全0分，煩躁不安1 分，冷漠的2 分，限制的3 分，遲鈍4 分，固定5 分)、營養狀況( 營養篩查評分評估)、食欲( 缺乏為1 分，否則0 分)、控便能力( 完全控制0 分，偶失禁1 分，尿或大便失禁2 分，大小便失禁3 分)、心血管及全身狀況( 多器官衰竭8 分，單器官衰竭或外周血管病5 分，貧血2 分，吸煙1 分)、藥物治療情況(抗菌素/ 細胞毒性藥/ 大劑量膽固醇4 分，外科手術且手術時間2 ～6 h 為5 分，手術時間＞6 h 為8 分) 等。評分結果：10 ～15 分表示輕度危險，16 ～20 分為高度危險，＞20 分為極度危險。(2) 整體護理干預：組織護理人員進行壓力性損傷相關知識及干預措施培訓，確保熟練掌握，定時監測生命體征，分析壓力性損傷發生情況，并進行翻身護理；保持傷口清潔、干燥，采用無菌紗布敷料覆蓋；關注受壓部位，進行按摩護理，及時更換衣物，保持被褥、衣物干燥；及時清理大小便；對出現潰爛皮膚或有潰瘍傾向皮膚以紅外線頻譜治療儀照射。(3) 根據前瞻性評估結果進行分級預防護理干預：①輕度危險：在整體護理基礎上給予床墊或泡沫墊，每2 h 翻身1 次；對患者家屬健康宣教，促使了解DVT 發生機制及注意事項，及時更換患者體位，指導被動進行足部背屈運動，用45℃左右溫水為患者泡腳，2 次/d，30 min/ 次；患肢抬高約25 cm，避免下肢腫脹，患者清醒后鼓勵盡早下床活動，行站立練習3 min/次，坐立練習5 min/次，3 次/d；②高度危險：在輕度危險護理基礎上替換為充氣墊，給予按摩油及壓瘡保護貼，制定個性化營養方案；③極度危險：在高度危險基礎上給予肘部、足跟保護器，每1 h 翻身1次，鼓勵進行下床活動。

1.4 觀察指標

(1) 統計兩組壓力性損傷發生率。壓力性損傷判定標準參考《成人壓瘡預測和預防實踐指南》[3]。(2) 統計兩組入院6 h、入院3 d、入院5 d Waterlow 評分。評分標準：10 ～15 分表示輕度危險，16 ～20 分為高度危險，＞20 分為極度危險。(3) 統計兩組機械通氣時間、住ICU時間及住院時間。(4) 比較兩組護理滿意度，以紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)[4]進行評估，共19 項，每項1 ～5 分，分為很滿意(＞85 分)、較滿意(70 ～85 分)、不滿意( ＜70 分)，滿意度=( 很滿意+ 較滿意)/ 總例數×100%。

1.5 統計學分析

通過SPSS 22.0 處理數據，計量資料以±s表示、t檢驗，計數資料以n(%) 表示、χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組壓力性損傷發生率比較

觀察組出現壓力性損傷2例，對照組出現壓力性損傷9例。兩組比較，觀察組壓力性損傷發生率3.64%(2/55)低于對照組16.67%(9/54)(χ2=5.099，P=0.024)。

2.2 兩組入院后不同時間Waterlow 評分比較

入院3 d、5 d觀察組Waterlow評分較對照組低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組入院后不同時間Waterlow評分比較(± s )單位：分

表1 兩組入院后不同時間Waterlow評分比較(± s )單位：分

例數 入院6 h 入院3 d 入院5 d 組別觀察組 55 19.27±1.56 15.33±1.39 11.18±1.21對照組 54 18.93±1.67 16.85±1.48 14.49±1.36 t 1.099 5.528 13.430 P 0.274 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組機械通氣時間、住lCU 時間及住院時間比較

觀察組機械通氣時間、住ICU 時間及住院時間較對照組短(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組機械通氣時間、住lCU 時間及住院時間比較(± s )

表2 兩組機械通氣時間、住lCU 時間及住院時間比較(± s )

通氣時間(h) 住ICU 時間(d) 住院時間(.64±5.29 3.98±0.83 14.81±3.2組別 例數 機械d)觀察組 55 485對照組 54 50.33±5.41 4.74±0.92 16.39±3.76 t 1.649 4.530 2.349 P 0.102 ＜0.001 0.021

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度92.73% 高于對照組77.78%(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

冠狀動脈旁路移植術是治療心肌缺血的有效術式，對改善患者預后有積極作用，但患者在接受全麻、體外循環、低體溫等過程中存在輸入大量人工液體、失血、手術創傷等打擊，致使機體處于應激狀態，增加毛細血管通透性及組織間滲出液，甚至出現水腫癥狀，動脈血氧分壓呈低水平表達，明顯降低動脈肺泡氧合度及肺順應性[5-6]。同時冠狀動脈旁路移植術后心臟功能需要時間恢復，心功能較差，易出現低氧血癥，術后需給予機械通氣治療。但術后機械通氣對患者影響是多方面的需患者長時間臥床，易產生壓力性損傷。壓力性損傷會造成血液循環障礙，導致組織壞死，促使皮膚失去正常防御功能，不利于預后改善[7]。因此，如何預防術后壓力性損傷是臨床護理重要目標。

壓力性損傷影響因素較多，有研究顯示，心臟外科術后成人患者壓力性損傷發生率較高，年齡、性別、體外循環時間、術中輸血量、術中最低體溫均是壓力性損傷發生的影響因素[8]。前瞻性評估是根據患者實際情況評估壓力性損傷發生危險程度的方法，可根據評估結果進行分級，有助于進行針對性干預[9-10]。本研究選擇Waterlow 壓瘡風險評估量表進行前瞻性評估，可明確患者壓力性損傷發生風險及影響壓力性損傷發生的主要原因，有助于指導臨床制定干預措施。在前瞻性評估結果基礎上，通過分級預防制定護理計劃，有助于提高干預的針對性及護理質量，避免盲目干預。本研究首先對患者進行整體護理干預，積極預防壓力性損傷[11-12]。在此基礎上根據患者壓力性損傷發生危險程度進行分級預防，可明顯減少壓力性損傷發生。因此，本研究中觀察組壓力性損傷發生率較對照組低，入院3 d、5 d 觀察組Waterlow 評分較對照組低。前瞻性評估聯合分級預防可是使護理人員及時掌握患者情況，對恢復較好患者及早停止機械通氣、轉入普通病房，有助于盡早進行康復訓練，且可避免患者由于壓力性損傷延長住院時間。本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、住ICU 時間及住院時間較對照組短，提示前瞻性評估聯合分級預防可縮短患者康復進程。另外，觀察組護理滿意度較對照組高，提示患者對前瞻性評估及分級預防有較高認可度。

綜上所述，前瞻性評估聯合分級預防應用于冠狀動脈旁路移植術后機械通氣患者，可降低壓力性損傷發生率，縮短住院時間，提高護理滿意度。