G 臂與C 臂在轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 應(yīng)用

柳生泰，李 富，韓曉亮

（1 渭源縣中醫(yī)院，甘肅 渭源 748200；2.定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000；3.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以老年患者較多，該類骨折除外患有明顯禁忌癥外，手術(shù)常規(guī)已成首選，而手術(shù)方式以髓內(nèi)釘治療成為共識，特別是股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximalfemoral nail anti-rotation，PFNA)使用較多[1]，因其創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少等備受青睞。然而近年有相關(guān)研究[2]指出，PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后出現(xiàn)螺旋刀片退釘或切割股骨頭現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)失敗。雖然PFNA 已成為治療轉(zhuǎn)子間骨折主流手術(shù)方式，但是如果置入的螺旋刀片位置欠佳，仍然面臨眾多風(fēng)險因素，一旦失敗對患者來說不僅經(jīng)濟損失，甚至面臨股骨頭壞死風(fēng)險，導(dǎo)致后期治療費用增加。因此如何術(shù)中準(zhǔn)確置入髓內(nèi)釘減少術(shù)后螺旋刀片切割、退釘、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥成為術(shù)中關(guān)注問題。本研究采用不同透視機下置入PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較螺旋刀片位置，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 患者入院后均行股骨（包髖關(guān)節(jié)）X 線和CT檢查；(2)新鮮閉合性骨折，年齡＞60 歲，術(shù)前彩超檢查無DVT 發(fā)生；(3)術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)有PFNA 手術(shù)禁忌證[3]；(3)病理性骨折；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.3 一般資料

選取渭源縣中醫(yī)院2015 年5 月-2018 年5 月骨科收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者120 例進(jìn)行研究。根據(jù)術(shù)中透視方案不同隨機分為兩組(各60 例)。其中G 臂組男38 例，女22 例，年齡62～75 歲，選擇G 臂透視下行PFNA 內(nèi)固定術(shù)；C 臂組男性40 例，女性20 例；年齡64～76 歲，選擇C 臂透視下行PFNA 內(nèi)固定術(shù)。兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨折分型（Evans 分型）等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法

兩組均選擇骨科牽引床行患肢牽引架牽引。G臂組：首先安裝G 臂，助手托住患者雙下肢，將G 臂與牽引床垂直，使?fàn)恳軓腉 臂中間穿過，然后調(diào)整G 臂角度使得與牽引床安放形成30°左右夾角，將健側(cè)牽引架外展置于G 臂之外，安裝骨科牽引架，固定患肢，為截石位，上身偏向術(shù)者對側(cè)，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，健側(cè)肢體外展，使健肢處于G 臂側(cè)位透視器外側(cè)，調(diào)整G 臂透視角度，透視下檢查骨折復(fù)位情況，如位置欠佳繼續(xù)調(diào)整牽引架直至骨折端復(fù)位滿意。C 臂組則直接在骨科牽引床下對接牽引架，固定患肢，兩組切口均以大轉(zhuǎn)子頂點上方3～5 cm左右；進(jìn)釘點正位像于股骨轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位像于大轉(zhuǎn)子偏前1/3 處，導(dǎo)針進(jìn)入髓腔，擴髓，選擇合適大小PFNA 主釘置入，螺旋刀片通道位于股骨頸中下1/3 處，打入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于股骨頭下，側(cè)位位于股骨頸中央；擴皮質(zhì)，測量長度，打入合適的帶螺旋刀片的鎖釘并鎖緊；透視無誤后，擰緊尾帽，縫合傷口。術(shù)后兩組其余抗炎、鎮(zhèn)痛等治療相同。兩組術(shù)后均隨訪16 個月左右。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、CAL—TAD 值、切口長度以及側(cè)位像螺旋刀片居中率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均（`）表示，組內(nèi)前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、性別、受傷原因、骨折分型（Evans 分型）等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1-2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者股骨遠(yuǎn)端骨折Evans 分型

2.2 兩組各統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間比較，G 臂組較C 臂組長，差異顯著(P＜0.01)，但是G 臂組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)均較C 臂組少，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，而兩組手術(shù)切口長度比較無差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者各檢測指標(biāo)比較/

表3 兩組患者各檢測指標(biāo)比較/

2.3 術(shù)后評價

兩組透視下打入螺旋刀片位置情況，對術(shù)中兩組透視圖像同比率下對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)G 臂組Cal-TAD 值與側(cè)位TAD 值均較小，與C 臂組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明在G 臂透視下側(cè)位像更能清楚顯示整個股骨頭與頸部，置入螺旋刀片位置更加靠近股骨頭中間，見表4。

表4 兩組Cal-TAD 值及側(cè)位TAD 值情況比較/mm,

表4 兩組Cal-TAD 值及側(cè)位TAD 值情況比較/mm,

2.4 術(shù)后位置分析

兩組術(shù)后進(jìn)行螺旋刀片位置分析，參考Cleveland 方法[4]，即正位像和側(cè)位像都將股骨頭及頸分成上、中、下三區(qū)，無論G 臂還是C 臂透視，正位均能將螺旋刀片置于股骨頸下1/3 處，因此本研究僅對于螺旋刀片側(cè)位像位置進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析采用卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)G 臂透視居中率為91.7%，高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者螺旋刀片位置情況比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后均隨訪16 個月，骨折均愈合，無髓內(nèi)釘斷裂或者退釘?shù)痊F(xiàn)象，G 臂組有1 例因Ⅵ型骨折，術(shù)后臥床時間較長，產(chǎn)生褥瘡，后經(jīng)積極治療，好轉(zhuǎn)出院。C 臂組有一例老年患者伴有骨盆恥骨骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛難忍，人工輔助功能活動差，發(fā)生血栓，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 溶栓治療。

3 討論

目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流是髓內(nèi)固，而在髓內(nèi)固定中，以PFNA 首選，但是PFNA 術(shù)后容易出現(xiàn)螺旋刀片退釘或切割股骨頭的現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)失敗，究其原因為置入頸部的螺旋刀片位置欠佳問題導(dǎo)致。而髓內(nèi)釘使用均需要術(shù)中透視，臨床較多采取術(shù)中C 臂透視，C 臂術(shù)中操作簡單，但由于某些體位的限制或其他原因很難透出理想的側(cè)位，特別是術(shù)中鋪單以后，術(shù)前無預(yù)留位置導(dǎo)致C 臂機頭很難下降，或者手術(shù)床的遮擋，對側(cè)肢體的限制等，很難透視出真正的側(cè)位像，導(dǎo)致不得已將螺旋刀片打入，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)螺旋刀片位置欠佳，潛在遺留術(shù)后風(fēng)險，再次，反復(fù)的透視導(dǎo)致透視次數(shù)增多，手術(shù)時間延長，傷口出血較多。G 臂目前很少用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，反而常規(guī)使用于腰椎骨折當(dāng)中，因它相較C 臂機型較大，術(shù)前安裝繁瑣，準(zhǔn)備時間較長，手術(shù)室常規(guī)使用C 臂較多，但是對于轉(zhuǎn)子間骨折采用PFNA 治療仍有一定的優(yōu)勢，術(shù)中透視一次可明確顯示完整標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位像，這無疑減少了手術(shù)時間及透視次數(shù)，更佳的是正確的螺釘植入，減少了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，如術(shù)中位置欠佳可隨時調(diào)整導(dǎo)針，相對于C 臂，仰臥位透視側(cè)位無需另外一人操作C 臂，因術(shù)前已將G 臂放置在可行操作位，術(shù)中鋪單整個覆蓋G 臂，如需術(shù)中使用，術(shù)者可將G 臂下移，完全能夠透視出轉(zhuǎn)子間正側(cè)位無需他人輔助操作。

本研究分別對PFNA 內(nèi)固定手術(shù)中采用G 臂與C 臂透視進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)G 臂組術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X 線透視次數(shù)均顯著低于C 臂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是徐馳等[5]對115 例行PFNA 患者的平均總失血量分析，認(rèn)為顯性失血占總失血量的9.21%，而隱性失血為占總失血量的90.79%。與C 臂相比，G 臂的關(guān)鍵臨床優(yōu)勢在于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；能透視出標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像，方便手術(shù)操作以及調(diào)整置釘通道，確保螺旋刀片居于股骨頭中央；減少透視次數(shù)，避免因反復(fù)透視導(dǎo)致患者及操作者對射線的吸收；仰臥位透視G 臂更具有優(yōu)勢。但吳曉天等[6]對股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定手術(shù)失敗危險因素進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)尖頂距≥25 mm 導(dǎo)致失敗因素。本研究根據(jù)2012 年Kuzyk 教授[7]提出的股距尖頂距即Cal-TAD，可準(zhǔn)確描述股骨頸部最佳生物力學(xué)區(qū)域，靠近股骨距作與股骨頸中軸線平行的線且與股骨頭皮質(zhì)相交形成的點，此點再做到頭頸釘頭端的距離，側(cè)位上螺旋刀片TAD 值，其測量方法同傳統(tǒng)TAD，然后將正側(cè)位所測得的數(shù)值相加叫作Cal-TAD，其測量值越小，表明置入頸部的螺旋刀片越低，刀片越靠近股骨距，正位像顯示頭釘越低，那么側(cè)位像則顯示頭釘就越靠近股骨頭中間，所承受抗扭轉(zhuǎn)強度也就越強。本研究結(jié)果顯示G 臂組所測量Cal-TAD 值和側(cè)位像TAD 值均較C 臂組小（P＜0.05），表明通過G 臂術(shù)中透視，更能使頭釘置于股骨頭中心，分析其原因為G 臂透視在于側(cè)位圖像清晰，無遮擋，很容易判斷頭釘在股骨頸通道中的位置，容易操作。而C 臂雖使用方便，但所得標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像相對較難，有時候可能因髓內(nèi)釘外架重力原因?qū)е鹿晒峭鈧?cè)皮質(zhì)入釘點并沒有在股骨頸軸線通道的平行線上，入釘點的前后導(dǎo)致側(cè)位像螺旋刀片難以居中。

綜上述，G 臂下行PFNA 內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，雖然術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，但是手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、X 線透視次數(shù)少、良好的透視下可準(zhǔn)確置入頭釘于股骨頸正確位置，減少了術(shù)后因頭釘位置不佳而導(dǎo)致的切割及退釘，減少術(shù)后并發(fā)癥。