基于血清肌酸激酶水平構建精神分裂癥患者攻擊行為的聯合預測模型

周思 施劍飛

精神分裂癥的攻擊行為會給患者自身及醫護人員造成身心創傷［1］，甚至給整個社會造成經濟損失，是一項重大的公共衛生問題［2］。精神病患者暴力發生的風險預測是精神科醫生的重要工作。研究表明，精神分裂癥患者血清肌酸激酶（sCK）水平的升高可能與其攻擊行為存在一定的相關性［3］。肌酸激酶（CK）是人體能量代謝的重要酶類，在心肌梗死、肌肉損傷、肌內注射等病理情況下［4］，細胞受損會導致大量的肌酸激酶釋放至細胞外液，sCK水平極度升高。sCK可作為臨床攻擊行為評定的生物學預測指標［5］，基于此擬建立精神分裂癥患者攻擊行為聯合預測模型，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2月1日至2020年5月1日于本院住院治療的精神分裂癥患者109例作為觀察研究對象。（1）納入標準：符合ICD-10精神和行為障礙診斷標準；年齡18～45歲。（2）排除標準：酒精和（或）藥物濫用者；曾診斷為其他精神障礙者；懷孕或正在哺乳期；罹患心臟病、腦器質性疾病、糖尿病、甲狀腺或其他免疫相關疾病、其他嚴重疾病狀況；入組前4 周內感染，使用抗精神病藥物、抗炎藥物、激素及降脂藥物等；有肌肉損傷的跡象或接受肌肉注射史；有劇烈運動或被約束史。其中，男68例（68.4%），女41例（37.6%），年齡平均（31.07±8.2）歲。根據是否發生攻擊行為將觀察組精神分裂癥患者分為攻擊行為組和無攻擊行為組，其中具有攻擊行為者29例（26.6%），無攻擊行為者80例（73.4%）。另同期在社區招募的18～45歲健康正常人100例作為對照組。

1.2 研究方法 （1）一般情況調查：收集精神分裂患者的一般信息資料，編制資料調查表，主要包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、總病程、發作次數、本次發作時間和家族史等內容。（2）疾病嚴重程度和臨床指標評估：應用PANSS量表［6-7］，該量表共有30項，包括7項陽性量表、7項陰性量表以及16項一般精神病理量表，根據精神病理水平遞增采用1～7的評分機制，1-無，2-很輕，3-輕度，4-中度，5-偏重，6-重度，7-極重度，實際級別由經過量表一致性培訓的同一位研究者對患者進行病史收集和精神檢查后評定。（3）攻擊行為評估：采用修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS），由經過一致性量表使用培訓且事先并不知本次研究目的的研究者詳細記錄患者入院后的每一次攻擊行為，評估患者的攻擊行為。量表評估加權總分<4則判定為“無攻擊行為”，≥4則判定為“有攻擊行為”。（4）sCK檢測：所有研究對象抽取晨起空腹靜脈血2 mL，精神分裂癥患者是在入院后第1天未服藥時抽血，采用肌酸顯色法檢測血清CK水平，試劑盒購自瑞士羅氏公司，所有操作均按照試劑盒說明書進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以頻數表示，采用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，符合正態分布行獨立樣本t檢驗，不符合正態分布行Mann-WMtney U檢驗；將單因素分析有統計學意義的指標納入二元logistic回歸分析，建立聯合預測因子并使用ROC曲線進行檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 三組的lnCK水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組基線資料比較

2.2 單因素分析 攻擊行為組與無攻擊行為組在lnCK水平、是否自愿就診住院和既往攻擊史等方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。PANSS量表的結構性因子分值，其中興奮敵對因子、陽性癥狀因子、認知損害因子和補充攻擊危險性組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 單因素分析

2.3 多因素分析 以住院后是否發生攻擊行為作為因變量，納入lnCK水平、既往攻擊史、是否自愿住院、量表總分、陽性癥狀因子、陰性癥狀因子、認知損害因子、補充攻擊危險性等因素進行logistic回歸分析，結果顯示是否自愿住院（OR=0.900，95%CI為0.500～3.808）、lnCK（OR=2.093，95%CI為1.116～3.927）、興奮敵對因子（OR=1.081，95%CI為0.931～1.255）等指標對攻擊行為的預測具有統計學意義（P<0.05）。其中，自愿住院患者發生攻擊行為的風險是非自愿住院患者的0.9倍；lnCK每增加1個單位，患者發生攻擊行為的可能性增加2.093倍；治療前興奮敵對因子每增加1個單位，患者發生攻擊行為的可能性增加1.081倍。見表3。

表3 攻擊行為的多因素分析

2.4 攻擊行為的預測模型 根據二元Logistic 回歸分析的結果，將有統計學意義的指標納入方程，得到的聯合預測模型為：Y= 0.739 ×lnCK-2.414×自愿住院+ 0.078×補充因子42-27.709；模型曲線下面積為0.804（0.799～0.942，P<0.001）。其中，非自愿入院或就診=0，自愿入院或就診=1；其它指標按實際得分納入方程中計算。聯合預測因子的曲線下面積為0.873，遠高于單個預測指標的曲線下面積，說明聯合預測指標的預測效能高于單個預測指標。見圖1和表3。

圖1 各因子預測攻擊行為的ROC曲線

表3 預測模型的效能評價

2.5 攻擊行為的Cox回歸分析 將既往攻擊史、非自愿住院整合為協變量，攻擊史有無分別置為1和0，自愿住院與否分別置為1和0，肌酸激酶是否正常分別置為0和1。COX生存曲線顯示，與攻擊性行為相關的sCK水平下降的時間進程表現為，在治療第1天，72%患者的sCK水平與攻擊行為呈正相關；治療第2天時下降至60%，治療第3天時只有50%。說明血清肌酸激酶水平與攻擊行為的相關性隨著時間的推移而降低。見圖2。

圖2 按協變量平均值的生存分析函數

3 討論

目前，臨床上應用于精神分裂癥患者攻擊行為風險評估的工具有一定的主觀性、操作不方便、敏感性不高等缺陷［8］，攻擊風險評估的生物學指標亦較為缺乏，使得較難識別和規避攻擊風險十分困難。近年來，有研究發現精神分裂癥患者的sCK水平升高與攻擊行為相關［9］，后有研究證實精神分裂癥患者入院時的sCK水平能夠預測患者隨后的攻擊行為［10］。然而，既往多為橫斷面研究，因此需要進行前瞻性研究以明確因果關系，但就單個預測指標而言，其預測效能往往不足，有學者認為應建立預測模型，通過整合各項指標優勢，以提高預測的準確性。筆者參考最新的研究成果，使用ROC曲線聯合二元Logistic 回歸方程建立聯合預測因子，預測精神分裂癥患者的攻擊行為，模型建立后再經ROC曲線驗證，聯合預測因子的曲線下面積為0.873，說明聯合預測指標的預測效能高于單個預測指標，提示預測模型具有更高的預測精度。

精神分裂癥患者的攻擊行為與多種因素相關，如幻覺、妄想等精神性癥狀［11］，患者在精神性癥狀的支配下會發生攻擊行為，部分患者在發病前就有發生攻擊行為，可能與固定的不良應對方式有關，而且精神分裂癥患者大多合并人格障礙。柏林等［12］報道伴有較多幻覺和興奮狀態的精神分裂癥患者sCK活性升高多見于精神病發作的第1周。楊東英等［13］研究發現，精神分裂癥興奮行為與sCK活性呈正相關，隨著患者沖動行為的減少，sCK活性也逐漸下降，與本研究結果一致。sCK水平與攻擊行為的相關性，隨入院天數的增加而降低，隨著入院時間的增加，攻擊行為與sCK水平的相關性下降。GRUBE［14］提出“攻擊循環”的五個不同階段，有助于理解精神障礙患者的sCK活性增加與攻擊行為之間的關系。在攻擊行為的第一階段，病人的日常活動水平無異常，此時患者的sCK無增高；第二階段表現為超出正常范圍的活動增加，sCK水平也會隨之增加，此階段可觀察到患者攻擊行為的典型觸發因素；第三階段，患者的語言攻擊或身體攻擊行為達到頂峰，即此階段患者會發生典型的攻擊行為；第四階段，患者逐漸平靜下來，活動減少，血清肌酸激酶水平也開始降低；第五階段，患者活動進一步減少，恢復正常范圍。

因此，可以將“攻擊循環”應用于臨床預測精神科住院患者的攻擊行為，醫生在第一、二階段收集盡可能多的信息，從而可能在第三階段預測患者的潛在攻擊性。第二階段sCK活性增加提示運動活動的增加，而這通常在攻擊性行為發生之前，雖然很難客觀衡量患者攻擊前運動活動的增加，但將sCK水平的變化作為運動活動的間接參數來檢測患者的攻擊行為相對簡單。因此，sCK水平的測量可以解釋為攻擊行為的間接測量，臨床醫生可以通過了解患者的sCK水平預測患者的攻擊行為。

本文是探討精神分裂癥患者入院時肌酸激酶水平與入院后攻擊行為關系的一項前瞻性研究，方法較為創新，但由于樣本量較小，亦未設立驗證組，無法對所建立的模型進行外部檢驗，也可能會忽略某些有用指標。比如，本研究未對住院病人的病房環境及醫護人員進行評估，可能會對試驗結果產生一定的干擾；簡單的認為sCK活性增加發生在攻擊行為之前，而并未考察患者心理學特點與發生攻擊行為的關聯。未來進一步研究會將這些因素考慮進去，并在門診、開放精神科病房和急診大量收集樣本，將臨床資料與生物學指標相結合，爭取建立高準確性的預測指標系統，真正實現從實驗室到臨床一線的轉變。