術前影像學檢查對乳腺導管內癌手術方式的影響及其與術后病理組織分級的相關性

毛潔飛 喬恩奇 張喜平

乳腺導管原位癌（DCIS）即通常所說的導管內癌，是乳腺原位癌中最常見的一種類型，表現為導管上皮細胞惡性增殖但未突破基底膜浸潤至基質［1］。導管內癌被認為是浸潤性導管癌的前驅病變，進展期的細胞核特征處于正常乳腺與浸潤性乳腺癌之間［2］。DCIS的發病率占所有乳腺癌的20%［3］，DCIS單純手術治療后15年的浸潤性復發率為28%、死亡率為18%［4］。保乳手術加放療或乳房切除術是目前NCCN乳腺癌臨床實踐指南中針對DCIS的主要治療方式，大多數患者也已接受保乳手術治療［5］。隨著影像技術的發展，DCIS的發現率明顯提高［6］，尤其是鉬靶在臨床診斷中的應用，通常表現為簇狀的微小鈣化。DCIS患者接受保乳手術或乳房切除手術的抉擇通常取決于臨床、病理及患者等相關因素。本研究旨在探討術前超聲及鉬靶檢查對DCIS病灶大小及鈣化灶的評估對手術方式的影響及其與術后病理特征的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年2月至2014年12月于本院行手術治療并經病理檢查確診為乳腺導管內癌的女性患者85例，均為單側乳腺癌，年齡29～84歲，平均49歲，手術方式包含保乳術、單純乳房切除術及乳腺癌改良根治術。其中，82例獲得隨訪，平均隨訪80.9個月；1例患者在保乳術后6年同側乳腺癌復發行左乳癌改良根治術；3例分別因原發卵巢癌、血液病及結腸癌去世；21例為局切術后；部分獲得超聲檢查（BUS）及鉬靶檢查（MG）等術前影像學檢查報告。

1.2 觀察指標 （1）術前超聲檢查提示的腫塊大小，以腫瘤最長徑表示，對手術方式的影響。（2）腫瘤分型，根據術前乳腺鉬靶檢查提示是否有鈣化灶并結合超聲檢查將腫瘤分為鈣化型、腫塊型和腫塊伴鈣化型等三個類型，對手術方式的影響。（3）術后病理報告提示的腫瘤大小，以瘤體最長徑表示，與術前超聲檢查提示腫塊大小的一致性。（4）DCIS的病理組織學分級，分為低級別、中級別和高級別，與術前影像學表現不同病變類型的關系。

1.3 統計學方法 采用R語言（3.2.5版本）統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，應用Fisher精確檢驗分析術前超聲所提示的腫塊大小及鉬靶提示的鈣化與手術方式的關系，不同程度鈣化對術后病理組織分級的影響；采用Pearson相關性分析檢驗術前影像學檢查所提示的腫塊大小與術后病理報告提示的瘤體大小的一致性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前超聲提示的腫塊大小及鉬靶檢查提示的鈣化與手術方式的選擇 術前超聲提示的腫塊大小以1.0 cm為界分組統計顯示，術前超聲提示的腫塊大小與手術方式選擇無相關性（P=0.086），見表1。同時，對術前超聲腫塊大小分別以2.0 cm、3.0 cm分界分組，統計發現術前超聲腫塊大小以2 cm為界分類對手術方式的選擇有影響（P=0.009），而以3 cm為界分組比較，手術方式的選擇無差異（P=0.400），見表2。85例患者中64例同時具有鉬靶檢查結果，根據術前鉬靶結合超聲檢查結果分為3種病變類型，其中11例（17.2%）為鈣化型，25例（39.1%）為腫塊型，28例（43.7%）為腫塊伴鈣化型；此三種病變類型在不同手術方式中差異無統計學意義（P=0.533），見表3。術前鉬靶提示有無鈣化灶與選擇保乳術還是乳房切除手術無明顯差異（P=0.696），見表4。

表1 術前超聲腫塊大小與手術方式的選擇

表2 不同分界的超聲腫塊大小與手術方式的選擇

表3 三種病變類型手術方式選擇比較

表4 病灶有無鈣化與手術方式的選擇

2.2 術前超聲提示的腫塊大小與術后病理提示的瘤體大小的一致性比較 85例單側乳腺導管內癌患者中僅17例患者具備完整的超聲腫塊大小報告與病理瘤體大小結果，結果顯示術前超聲腫塊大小與術后病理瘤體大小具有良好的一致性（P<0.01，r=0.86）。

2.3 術前影像學表現提示不同病變類型與術后病理組織學分級的關系 不同病變類型在術后病理組織學分級中具有統計學差異（P<0.05），見表6。腫塊伴鈣化型在中、高級別組織學分級中所占比例高于其他類型。

表6 術前影像學表現提示不同病變類型與術后病理組織學分級的關系

3 討論

乳腺導管內癌（DCIS）與浸潤性乳腺癌具有共同的流行病學風險因素，如年齡、家族史、生育史、激素水平、影像學表現為高度致密等［7］。DICS患者行乳房切除術后的預后較好，10年疾病特異性生存率達98%～99%［8］，但隨著乳腺浸潤性癌行保乳術的普及，臨床醫生逐漸意識到DCIS患者行乳房切除存在治療過度的問題。雖然局部治療并不影響患者疾病相關生存率，但是還要考慮患者對可能增加的局部復發風險的承受能力。當前，病變太廣不能獲得理想切緣且美容效果不佳的多中心導管內癌患者或不能接受放療的患者仍建議行乳房切除術。本組85例患者中行乳房切除術的比例高于保乳手術，還發現行保乳手術患者的年齡均小于40歲，由于年輕乳腺癌患者對自己的形態要求較高，整形觀念較易接受。DCIS手術方式的選擇應根據具體情況而定：當瘤體>2 cm，細胞高分化，或鉬靶檢查表現為多灶微小鈣化，一般提示乳管內廣泛進展、易復發、預后差，本研究將腫塊大小以2 cm為界分類，發現<2 cm的腫塊具有接受保乳手術的傾向，而>2 cm的腫塊則更多是行乳房切除術或改良根治術，與臨床實際手術方式的選擇考慮一致；術前鉬靶檢查提示的鈣化對手術方式無明顯影響，但腫塊過大、多中心DCIS以及彌散的、惡性表現的微鈣化區域過大仍是乳房切除術的絕對指征；同時，患者的意愿也是影響手術方式選擇的重要因素。隨著乳房重建手術的開展，患者對自身美體的要求不斷提高，尤其是年輕患者對乳房重建手術的接受度逐步增加，盡管部分導管原位癌的腫塊較小，患者為避免行術后放療而選擇患乳全切之后接受乳房重建。因此，臨床醫師需要根據病灶的臨床特點、病理特征及患者情況等多方面綜合評估后，為患者選擇最理想的手術方式。

超聲及鉬靶檢查是乳腺癌臨床診斷常用的影像學檢查手段，雖然超聲檢查的敏感性低于鉬靶檢查，但在有癥狀或鉬靶檢查提示無鈣化的DCIS患者中，超聲仍是影像學檢查的首選手段［9］。受儀器的性能、操作者的估計誤差等因素影響，通過超聲檢查評估病灶的大小可能會與實際情況存在一定的偏差。本研究發現，術前超聲檢查提示的腫塊大小與術后病理提示的瘤體大小具有良好的一致性，說明超聲診斷腫塊大小具有一定的應用價值，但樣本量較少，還需擴大樣本量進一步研究證實。當乳腺病灶伴有鈣化灶時，鉬靶檢查的敏感性達87%～95%［10］，而鈣化是DCIS的特征性表現，所以鉬靶檢查在DCIS的診斷中具有應用價值。本研究獲得影像學表現評估類型的DCIS患者中，鈣化型占17.2%，腫塊型占39.1%，腫塊伴鈣化型占43.7%，不同類型鈣化在術后病理組織學分級中具有統計學差異（P<0.05），其中腫塊伴鈣化型在中高級別組織學分級中所占比例高于其它類型，說明鈣化灶與病理組織學分級存在一定相關性，腫塊伴鈣化型的DCIS傾向于更高級別的組織學分級。SHIN 等［11］研究發現，腫瘤細胞分泌、變性和壞死后鈣鹽沉積形成的鈣化灶與DCIS的病理類型存在相關，且與高級別、浸潤性癌及疾病預后關系密切。EVANS等［12］研究發現，鈣化、導管內鈣化分布及棒狀鈣化均與DCIS壞死相關（P<0.001），提示影像學特征可幫助辨別更具有侵襲性的壞死DCIS。另有研究報道，線性鈣化或線性分支鈣化與高級別DCIS相關［13］。關于DCIS影像學檢查和病理特征的研究顯示，微鈣化與高級別核型、粉刺樣壞死等較差的病理預后因素相關［14-15］。一項有關超聲檢查與病理結果的研究發現，超聲提示的非腫塊型相比腫塊型在高級別核型和粉刺樣壞死病理表現上更為相關，且微鈣化灶與該病理表現明顯相關［16］。因此，在疑似DCIS或穿刺明確為DCIS的患者作術前評估時獲得超聲及鉬靶檢查結果，可以根據鈣化灶的情況預估病理組織學分級，進而指導手術方式的選擇和預后的判斷。