二維基波超聲造影聯合盆腔水造影評估輸卵管傘端形態與功能的風險預測模型構建及驗證

崔艾琳 呂亞兒* 徐子寧 李慧

輸卵管性不孕癥約占女性不孕癥的30%～35%［1］，尤其是輸卵管傘部粘連。輸卵管在生殖過程中具有運輸配子、受精卵及拾卵等功能，其中拾卵主要由輸卵管傘部完成，是受孕的重要環節。任何破壞輸卵管傘部形態、結構及位置的病變均可影響其拾卵功能，因此無創、準確的評估輸卵管傘部形態與功能具有重要意義［2］。二維基波超聲造影（2D-FS）聯合盆腔水造影（SIPS）能夠較好評價輸卵管傘端的通暢性，且具有無創性［3-5］，但目前臨床尚未制定出全面量化評估的超聲標準。本研究旨在分析2D-FS聯合SIPS評估傘端形態及功能的相關指標，構建輸卵管傘端通暢性超聲造影風險預測模型并驗證，為臨床選擇治療策略和判斷手術預后提供更為客觀且準確的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年5月至2021年2月在本院生殖醫學中心就診的不孕癥女性患者63例，隨機分為模型構建組和模型驗證組。（1）納入標準：①擬行輸卵管通暢性評估的不孕女性；②子宮輸卵管通液術、輸卵管再通術或其他治療后的療效評估。（2）排除標準：①生殖道處于急、亞急性炎癥和結核活動期；②處于月經期、陰道出血期者；③生殖道惡性腫瘤；④尚未完全排除妊娠；⑤盆腔術后8周內，流產或宮腔操作術后6周內；⑥體溫>37.5 ℃或伴有嚴重全身疾病不能耐受檢查者；⑦超聲微泡造影劑過敏者［6］。模型構建組56例，年齡20～43歲，不孕年限1～6年；模型驗證組7例，年齡23～40歲，不孕年限1～5年。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2018KY006），所有研究對象均在排除輸卵管超聲造影檢查禁忌癥后，于月經干凈后的第3～7天進行檢查，檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與造影劑 GEVolusonE8彩色超聲診斷儀，配備腔內容積探頭（RIC5-9-D）及編碼對比成像軟件，探頭頻率4～9 MHz。六氟化硫微泡（SonoVue，Bracco公司）造影劑，使用前注入5 mL生理鹽水并振搖成乳白色混懸液，隨后再與生理鹽水按1∶10的比例配置成混懸稀釋液。盆腔水造影的造影劑采用生理鹽水。

1.3 檢查方法 （1）宮腔置管：檢查前，囑患者排空膀胱，取截石位，經陰道超聲了解盆腔情況后常規消毒鋪巾，行宮腔置管；置管后需多切面、多角度掃查或進行三維成像以判斷水囊的大小與位置是否合適，避免造影過程中出現假陽性。（2）實時三維超聲造影：選取合適的三維成像初始平面，盡量確保雙側宮角及宮旁組織清晰顯示，保持探頭不動，啟動四維造影模式，緩慢勻速推注造影劑10～20 mL，動態觀察輸卵管通暢性并尋找傘端。（3）2D-FS聯合SIPS：通過實時三維超聲造影排除雙側輸卵管不通的患者，其余受檢者通過向宮腔注入生理鹽水40～120 mL行盆腔水造影檢查；造影劑經輸卵管積聚于傘端、卵巢周圍后及子宮直腸窩等區域，評價輸卵管傘端的形態、活動度以及與周圍組織是否粘連、與卵巢的相對位置；然后，再次向造影管內注入SonoVue 10～20 mL，以盆腔水造影的造影液為背景觀察傘端造影劑溢出特征。所有受檢者均在超聲造影檢查后6個月內接受腹腔鏡直視下輸卵管通染術（LDT），以LDT結果作為評價傘端形態、功能的金標準。

1.4 輸卵管傘端形態、功能的診斷標準 所有受檢者的超聲圖像均由兩位生殖超聲專業的高年資醫師共同分析評估，并給予判讀結果。（1）2D-FS聯合SIPS的診斷標準：主要評估輸卵管傘端指狀突起的數量、寬徑、回聲、活動度、造影劑溢出的速度與形狀、造影劑溢出方向與卵巢的相對位置等6個指標，指標正常/異常的表現分別為：①傘端指狀突起數量多/稀少；②指狀突起內徑纖細（2～4 mm）/明顯增粗（>4 mm）；③指狀突起回聲均勻或欠均勻/回聲極不均勻，可見多個點狀高回聲；④指狀突起的活動彼此分離、柔和小幅擺動/擺動僵硬或呈“連枷”征；⑤造影劑快速從傘端溢出形成“裙擺”狀/點狀、細線狀緩慢溢出或無溢出；⑥造影劑溢出方向朝向卵巢/背離卵巢。（2）LDT診斷標準：正常輸卵管傘端表現為傘端開放，活動自如，蠕動充分，黏膜完整，推注美藍液無阻力，注入后即可見其從傘端溢出；異常則表現為不同程度的傘端結構損傷或消失，如傘端黏膜缺失或纖維化、瘢痕形成、傘周粘連或傘端閉鎖，推注美藍時阻力大，反流明顯，傘端微少量溢出或無溢出。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數檢驗；計數資料以n表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。單因素分析篩選出有統計學意義的自變量，納入多因素logistic回歸方程構建預測模型，進一步繪制受試者工作特征（ROC）曲線驗證回歸模型的診斷效能。

2 結果

2.1 模型構建組與模型驗證組的LDT診斷結果 模型構建組，56例不孕癥患者共112條輸卵管，15條輸卵管已行切除術，19條輸卵管經LDT診斷為不通暢，47條輸卵管傘端正常，31條輸卵管傘端異常。模型驗證組，7例患者共14條輸卵管，1條輸卵管已行切除術，LDT診斷輸卵管不通暢3條，6條輸卵管傘端正常，4條輸卵管傘端異常。模型構建組患者的年齡平均（31.01±4.01）歲，驗證組年齡平均（30.07±5.44）歲，兩組年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組數據同質性較好，可用驗證組病例檢驗模型組數據建立的風險預測模型。

2.2 2D-FS聯合SIPS評估輸卵管傘端形態與功能的單因素分析 輸卵管傘端指狀突起的數量、寬徑、回聲、活動度以及造影劑溢出速度與形狀等5個超聲指標在判斷傘端形態、功能正常與否方面，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2D-FS聯合SIPS評估輸卵管傘端形態與功能的單因素分析（n）

2.3 多因素Logistic回歸分析及風險預測模型建立 將單因素分析差異有統計學意義的5個超聲評估指標分別賦值，納入多因素 Logistic回歸分析。結果顯示，特征性危險因素為輸卵管傘端指狀突起的寬徑、回聲、活動度以及造影劑溢出速度與形狀（P<0.05），即傘端指狀突起明顯增粗（>4 mm），回聲極不均勻，可見多個點狀高回聲，擺動僵硬或呈“連枷”征提示傘端異常；傘端指狀突起的數量為保護因素（P<0.01），即指狀突起數量越多提示傘端形態良好。Logistic 回歸方程（即超聲造影預測模型）為y=-2.639-0.409χ1+1.763χ2+1.625χ3+1.955χ4+2.762χ5。見表2。

表2 2D-FS聯合SIPS評估輸卵管傘端形態與功能的多因素分析

2.4 風險預測模型的評價及驗證 以LDT結果作為金標準，將模型構建組和驗證組數據分別代入上述模型，以模型的診斷準確率作為檢驗變量，繪制兩組模型的ROC曲線。模型構建組的曲線下面積（AUC）為0.902，敏感性及特異性分別為80.65%、97.87%；模型驗證組的AUC 為0.833，敏感性及特異性分別為96.89%、66.67%。見圖1。

圖1 模型構建組和驗證組預測輸卵管傘端形態與功能異常的風險ROC曲線圖

3 討論

輸卵管梗阻的嚴重程度與治療方式因梗阻部位不同而存在較大差異。據報道，42%～95%的輸卵管近段（間質部、峽部）梗阻呈假陽性，多由輸卵管痙攣、瓣膜樣作用、粘液栓堵塞等一過性因素所致。而由于結構異常需手術干預的梗阻常發生于輸卵管遠段（壺腹部、傘部），且常合并慢性盆腔炎，盆腔粘連影響傘端拾卵功能，造成不孕［7-8］。因此，需要一項影像學檢查能夠準確評估輸卵管傘端的形態與功能，并指導臨床制定合理、有效的治療方案。本研究采用2D-FS評價不孕癥患者的輸卵管傘端形態與功能，在高機械指數狀態下同步追蹤微泡造影劑運行軌跡及其周邊解剖結構，有效彌補了三維超聲造影低機械指數、造影劑易逆流等缺陷。2D-FS聯合SIPS以無回聲液體為透聲窗，依據輸卵管走形追蹤或在卵巢附近找到傘端結構，觀察強回聲微泡從傘端溢出的瞬間，更全面地評價傘端的形態和功能，具有無創、無輻射、精確等優點，傘端總顯示率高達75.1%，明顯高于實時三維超聲造影（25.5%）［5］。

本研究通過查閱相關文獻并結合LDT評價傘端的觀察指標以及臨床造影工作中的經驗，于構建模型時提出從傘端指狀突起數目、寬徑、回聲、活動度、造影劑溢出速度與形狀、造影劑溢出方向與卵巢的相對位置等6個方面評價傘端的形態與功能。單因素分析顯示，除造影劑溢出方向與卵巢的相對位置外，剩余5項指標差異均有統計學意義，提示傘端指狀突起數量稀少，內徑明顯增粗，回聲極不均勻，可見多個點狀高回聲，擺動僵硬或呈“連枷”征，造影劑呈點狀、細線狀緩慢溢出，均為傘端結構、功能異常的危險因素。但造影劑溢出方向與卵巢的相對位置和傘端功能無明顯相關，可能與后期傘端的拾卵方向發生改變（朝向卵巢）從而方便撿拾卵子有關。臨床實際工作中，造影醫師出具報告時仍會描述造影劑溢出方向與卵巢的相對位置，可起到一定的提示作用。多因素logistic回歸分析篩選出導致傘端異常的獨立危險因素與單因素分析結果一致，其中造影劑溢出速度與形狀這一評價指標的OR值最大，說明當造影劑呈點狀、細線狀緩慢溢出時，傘端功能不良的危險性增加。輸卵管傘端造影劑溢出速度的快慢對妊娠結局有重要的影響［9］，溢出速度越慢則患者促排卵妊娠的失敗率隨之增加。因此，可將超聲造影過程中傘端造影劑溢出速度的快慢及溢出的形態特征作為反映輸卵管蠕動功能、盆腔是否粘連、傘端是否存在病變的主要指標之一，間接評價輸卵管的通暢性。

本研究建立的超聲造影模型在預測和驗證輸卵管傘端病變的AUC分別為0.902、0.833，其對應的敏感性和特異性均較高，說明該模型具有較好的診斷效能。驗證組10條輸卵管中，預測模型診斷正確8條、誤判2條，分析其原因可能與以下因素相關：操作者掃查切面不夠標準；生理鹽水注入量不夠，傘周的液量不足以充分分離傘端和周圍組織并形成良好的透聲窗；隨著檢查時間的延長，患者無法繼續耐受而終止檢查，造成傘端評估不完全。提示后期研究應加強醫師的規范掃查意識，爭取縮短檢查時間，減少因患者不可耐受而導致的誤診。本研究的樣本量較小且為單中心性研究，故證據級別較為有限，檢查流程亦有待優化。

綜上，2D-FS聯合SIPS評價輸卵管傘端形態與功能的預測模型具有較高的風險評估價值，可為臨床選擇治療策略、判斷手術預后提供更為客觀的依據，還可有效協助臨床判斷女性的生殖能力、選擇最優助孕方案，具有較高的臨床應用價值。