磁共振彌散峰度成像在乳腺癌中醫辨證分型及其不同生物預后因子中的應用

劉玉鳳 李嘉穎* 王世威 高秀飛 渠靜靜 王春丹 肖鳳春

乳腺癌發病逐漸年輕化，在全球女性癌癥中發病率最高，死亡率逐年上升，嚴重威脅女性生命及生活質量［1］。乳腺癌的中醫藥治療在臨床上的作用日益顯著，而其核心技術即辨證分型多依賴中醫師的個人經驗，缺少規范化的證型標準［2］。雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、細胞增殖抗原標記物（Ki-67）等生物預后因子是制定治療方案、評估乳腺癌預后的重要依據［3］。本課題組前期研究表明，磁共振彌散峰度成像（DKI）可鑒別乳腺良惡性疾病［4］，較傳統的彌散加權成像（DWI）能夠更精確的顯示組織微觀結構改變［5］。本研究旨在觀察DKI在乳腺癌的中醫辨證分型及生物預后因子評估的應用價值，以期為乳腺癌的中醫辨證分型規范化、無創性早期評估乳腺癌預后因子提供技術支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選入2016年1月至2020年11月本院乳腺癌患者67例，年齡27～87歲，平均（52.76±11.13）歲，均行彌散峰度成像（DKI）、彌散加權成像（DWI）、磁共振常規掃描和DCE-MRI掃描。經病理診斷確認均為乳腺浸潤性導管癌（IDC），其中IDC I級7例，IDC II級29例，IDC III級27例，乳腺小葉癌2例，乳腺粘液癌2例。中醫辨證分型，肝郁痰凝型43例，年齡27～87歲，平均（53.77±13.04）歲；沖任失調型24例，年齡42～63歲，平均（50.96±6.33）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有病例術前均行磁共振檢查，使用3.0T超導磁共振成像儀（美國GE，MR750），8通道乳腺專用相控陣線圈。患者取俯臥位，雙乳自然懸垂線圈內。（1）雙側乳腺矢狀位T2加權成像（T2WI，加脂肪抑制）平掃：TR/TE=4650 ms/85 ms，層厚=4 mm，層間距=1.0 mm，矩陣=320×224，FOV=20 cm×20 cm，NEX=4。（2）彌散加權成像：b值=0、800 s/mm2，SEEPI序列，TR/TE=5000 ms/63.2 ms。（3）彌散峰度成像：b值=0、1000、2000 s/mm2，TR/TE=10,000 ms/107 ms，層厚=4 mm，FOV=20 cm×20 cm，矩陣=320×224。（4）DCE-MRI掃描：TR/TE=4.6 ms/1.9 ms，FOV=32 cm×32 cm，層厚=4 mm，層間距=1 mm，NEX=1。共掃描7期，1期蒙片+6期增強，單期58 s。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，通過肘靜脈使用雙筒高壓注射器以0.2 mL/kg的劑量，以1.8 mL/s速率注入，注射完畢后追加0.9%氯化鈉14 mL沖管。

1.3 圖像分析 由從事乳腺磁共振工作分別有11年、5年的兩名醫學影像診斷醫師雙盲測量病灶感興趣區（ROI）3次，ROI選擇病灶實性成分最大層面，避開明顯囊變、壞死及血管區。DKI原始圖像通過ADW4.4后處理工作站（Signal pAUCess in neuroimagin）處理，獲取平均峰度（MK）、平均彌散率（MD）、各向異性分數（FA）、軸向彌散率（DA）、徑向彌散率（DR）、峰度各向異性分數（FAK）、軸向峰度（KA）、徑向峰度（KR）及表觀彌散系數（ADC值）等參數，取參數平均值。公式：Ln［S（b）/S（0）］=-bDapp+（1/6）b2D2appKapp。

1.4 乳巖中醫證型診斷標準 依據國家中醫藥管理局頒布《中醫病癥診斷療效標準》ZY/T001.2-94）［6］，由具有豐富工作經驗的高年資中醫乳腺科醫師進行辨證分型。肝郁痰凝證：肝郁氣滯，抑郁寡言，或急躁易怒，胸悶脅脹，或經前乳房脹，乳房腫塊皮色不變，苔薄，脈弦。沖任失調證：經事紊亂（超過7天），經前乳房脹痛；或大齡未育（>30歲），或多次流產史，乳房腫塊質韌，舌淡紅、苔薄、脈弦細。正虛毒熾證：腫塊增大，破潰或翻花，滲流血水，多痛或劇痛。心悸失眠，面色晦暗或蒼白，少食，舌紫或伴瘀斑，苔黃，脈弱無力。

1.5 乳腺癌生物預后因子診斷標準 ER和PR表達大于20%，陽性（+）；小于20%，陰性（-）。Ki-67表達大于14%，陽性（+）；小于14%，陰性（-）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或方差分析，偏態分布以［M（IQR）］表示，采用秩和檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌不同中醫證型的DKI及生物預后因子表達情況 乳腺癌不同中醫證型共67例，病理類型包括：63例乳腺浸潤性導管癌（IDC），其中7例IDC I級，29例IDC II級和27例IDC III級；2例乳腺小葉癌，2例乳腺粘液癌。其中，肝郁痰凝證最多，共43例；正虛毒熾證最少，0例。見表1。

表1 乳腺癌不同中醫證型的DKI及生物預后因子表達情況

2.2 乳腺癌不同中醫辨證分型中各基因（ER、PR、Ki-67）表達組間DKI參數比較 見圖1和表2-4。

表2 乳腺癌不同中醫辨證分型ER基因表達組間的DKI參數比較

圖1 患者，女，60歲，左乳浸潤性導管癌（IDC，白色箭頭）III級MRI圖像。a：MIP圖像；b ：T1WI增強圖像；c：DWI圖像；d：ADC圖像；e-l：DKI圖像，分別為MD、 MK、 FA、 FAK、 Ka、Kr、 Da、 Dr

3 討論

乳腺癌，可歸屬中醫學“乳巖” “乳石癰” “石奶”等范疇，認為正氣不足，肝脾郁怒，氣血虧虛，經絡痞澀，痰瘀毒蘊，日久形成乳巖。乳巖，首見宋《婦人大全良方》：“若初起，內結小核……積之歲月漸大，旌巖崩破如熟石榴……此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名乳巖”。乳腺癌的中醫藥治療，不僅能夠提升聯合治療的療效，減少并發癥，增強患者免疫功能，還可以減少復發轉移，改善患者預后。

1971年，JENSEN發現乳腺癌組織內含大量雌二醇受體和孕激素受體。現代醫學認為，乳腺癌的發生發展與ER、PR等生物預后因子有關。ER、PR功能相似，PR產生與ER基因相關，PR蛋白促使腫瘤生長、發展與突變，引起并增強性激素對ER的反應，PR、ER協同促進乳腺癌發生發展［7］。乳腺癌ER、PR基因陽性者內分泌治療的效果、預后較好，ER、PR基因均陰性者腫瘤易復發轉移、預后不佳。Ki-67基因與乳腺癌的病理分級、激素受體（ER、PR）表達、腫瘤惡性程度相關，與患者預后呈負相關［8］。

表3 乳腺癌不同中醫辨證分型 PR基因表達組間的DKI參數比較

表4 乳腺癌不同中醫辨證分型Ki-67基因表達組間的DKI參數比較

MR彌散峰度成像（DKI）由JENSEN教授于2005年提出，DKI模型不存在腔室化假設，可以彌補傳統DWI的不足。DKI和MR體素內不相干運動（IVIM）可鑒別乳腺良惡性疾病［4，9］，其中DKI是通過峰度概念量化人體水分子彌散位移與理想高斯分布水分子彌散位移間的偏差，可反映人體組織內水分子彌散行為及水分子非高斯分布特征，評估水分子彌散受限程度及彌散不均質性，精準評估組織微觀結構改變［5，10-12］。b值增大（b>1000 s/mm2）時，組織不均質性致使實際信號衰減偏離線性分布，水分子彌散位更移偏離高斯分布［5］。乳腺癌結構紊亂，新生腫瘤血管多，結構復雜，水分子顯著偏離高斯分布，DKI能精確評估組織學微觀結構變化［13］。

本研究采用多參數DKI（MK、MD、FA、DA、DR、FAK、KA、KR）評估乳腺癌中醫證型及其不同生物預后因子。根據乳腺癌不同中醫證型患者ER、PR、Ki-67預后因子的表達情況，分組比較其相應的DKI參數。肝郁痰凝證ER（+）組和ER（-）組的MD、MK、Dr、Ka、Kr等參數有統計學差異（P<0.05），ER（-）組MD、Dr大于ER（+）組，ER（-）組MK、Ka、Kr小于ER（+）組，結果表明DKI參數（MD、MK、Dr、Ka、Kr）有助于無創評估乳腺癌肝郁痰凝證生物預后因子ER的表達情況。沖任失調證PR（+）組和PR（-）組之間的FA參數、FAK參數有統計學差異（P<0.05），PR（+）組FA、FAK高于PR（-）組，結果表明FA、FAK等參數有助于無創評估乳腺癌沖任失調證組生物預后因子PR的表達情況。由此可見，多參數DKI有助于評估乳腺癌不同中醫證型ER、PR表達，為乳腺癌的判斷、預后及進一步精準治療提供依據。

乳腺癌ER（+）組、ER（-）組的肝郁痰凝證或沖任失調證DKI參數比較，結果顯示ER（-）組兩個證型的FA參數有統計學差異（t=2.194，P=0.044），肝郁痰凝證的FA大于沖任失調證。乳腺癌PR（+）組、PR（-）組的肝郁痰凝證或沖任失調證DKI參數比較，結果顯示PR（-）組兩個證型的FA參數（t=2.327，P=0.031）、FAK參數（t=2.111，P=0.045）有統計學差異，PR（-）組肝郁痰凝證的FA、FAK高于沖任失調證組。表明DKI參數FA有助于規范化、標準化ER（-）組、PR（-）組乳腺癌中醫辨證分型，彌補目前中醫辨證分型依賴醫師個人經驗、中醫辨證分型標準化及規范化不足的情況。

綜上所述，DKI參數FA有助于評估乳腺癌的不同證型，DKI參數（MD、MK、Dr、Ka、Kr）有助于無創評估乳腺癌肝郁痰凝型的ER表達，DKI參數（FA、FAK）有助于無創評估乳腺癌沖任失調型的PR表達，DKI定量參數評估不同中醫證型乳腺癌與生物預后因子具有較高應用價值，有助于在分子生物學水平規范化、標準化乳腺癌的中醫辨證分型。但本研究的總體樣本量、沖任失調證組樣本量、兩個中醫證型的ER（-）組和PR（-）組樣本量均相對較少，且正虛毒熾證無病例入組，生物預后因子HER-2等部分病例未檢測，故有待增加樣本量、進一步分子分型深入研究。