改良四孔法完全腹腔鏡下移植腎同側(cè)自體上尿路腫瘤根治術(shù)的臨床觀察

紀阿林 呂佳 祁小龍 張大宏

腎移植術(shù)后并發(fā)腫瘤的類型有地區(qū)差異［1］，國外報道以皮膚癌居多［2］，而國內(nèi)報道泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生率最高，其中來源于自身腎盂及輸尿管的尿路上皮癌較為常見，約占所有腫瘤的47.6%［3］。根治手術(shù)治療移植腎同側(cè)自體尿路上皮腫瘤，一直是臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。既要達到最佳根治效果，又不能損傷移植腎及輸尿管，傳統(tǒng)手術(shù)方式需開放或腹腔后入切除腎臟并下腹部開放切口處理下段輸尿管及膀胱袖狀切除，術(shù)中需要更換1次甚至2次體位，手術(shù)時間長、對患者損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。為尋找最佳替代方法，本研究采用改良四孔法全腹腔鏡方式對腎移植術(shù)后同側(cè)自身上尿路腫瘤患者行根治手術(shù)，優(yōu)勢顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2018年12月于本院行腹腔鏡下自身腎同側(cè)腎盂輸尿管切除治療的患者9例。其中，右側(cè)8例、左側(cè)1例；男4例、女5例；年齡46～68歲，平均61.5歲；均為首次行腎移植，均接受霉酚酸酯+他克莫司/環(huán)孢素A+激素的三聯(lián)免疫抑制治療，5例曾有服用馬兜鈴酸病史；術(shù)前均無腫瘤病史及其他手術(shù)病史；2例患者常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)移植腎同側(cè)腎積水，7例患者主要癥狀為腰痛、不同程度的無痛性肉眼血尿。術(shù)前進行完整的病史、體格檢查、實驗室檢查等常規(guī)評估，泌尿系CT或核磁共振、輸尿管鏡和（或）逆行尿路造影確定腫瘤位置及大小。3例患者術(shù)前通過輸尿管鏡取活檢病理證實為尿路上皮癌，6例患者因為癥狀和體征典型且影像學(xué)支持，術(shù)前未行活檢。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 圍手術(shù)期不停用免疫抑制劑。手術(shù)采用全身麻醉，患者健側(cè)70°～90°斜臥位。以右側(cè)為例，患者臍部為第一個穿刺點（A），5 mm套管穿刺成功并建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），改10 mm套管，置入30°觀察鏡。腹正中線臍下8 cm、劍突下均置入5 mm套管，作為操作孔B和C。觀察移植腎最內(nèi)側(cè)緣及其與自體輸尿管入膀胱處的位置，于平臍向外距離臍部8～10 cm附近輕壓腹壁，尋找操作孔D的最佳位置，移植腎最內(nèi)側(cè)緣及其與自體輸尿管入膀胱處連線與臍水平線的交點再向頭端平移2 cm處，即為操作孔D，置入12 mm套管。置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。切除腎臟時使用操作孔C與D，處理輸尿管下段時改用操作孔B與D。右側(cè)可置入5 mm套管作為輔助孔挑起肝臟。具體套管位置，見圖1。（1）腎切除：先采用90°左側(cè)位，用超聲刀打開結(jié)腸旁溝，從髂血管及盆腔腹膜向上至脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸牽至內(nèi)側(cè)，暴露其后方的腎周筋膜。腎下極水平游離輸尿管及性腺血管，如腫瘤位于腎盂及輸尿管上段，則及時使用Hem-o-lock將輸尿管在腫瘤以下位置進行夾閉。輸尿管及性腺血管挑起沿腰大肌表面向腎門游離。仔細游離腎蒂血管，使用Hem-o-lock進行夾閉后分別離斷。游離腎臟上極時保留同側(cè)腎上腺，在腎周筋膜外完全游離腎臟背側(cè)及外側(cè)，將腎臟、腎周脂肪、腎周筋膜及腎蒂周圍淋巴結(jié)一并完整切除。（2）輸尿管切除：體位改為70°頭低腳高位，助手將觀察鏡方向轉(zhuǎn)向盆腔，超聲刀向下游離輸尿管，腫瘤以下位置時及時將輸尿管用Hem-o-lock夾閉但不切斷，并將性腺血管在髂窩水平Hem-o-lock夾閉后離斷。觀察移植腎、髂血管及自體輸尿管三者位置，仔細游離輸尿管，于髂血管處仔細解剖，避免損傷髂血管及移植腎血管。分離輸尿管末端至膀胱壁內(nèi)段，打開膀胱，見膀胱粘膜膨大處，待排空膀胱后，再成功將膨大處膀胱壁的全層切開，之后使用3-0可吸收倒刺縫線將膀胱黏膜縫合，以達到牽引的目的，再進行膀胱壁段輸尿管的切除，最后再對膀胱壁及腹膜全層進行縫合，于操作孔D處留置盆腔引流管。通過臍下腹正中4 cm大小切口將標本完整取出，并獨立放置于標本袋中。最后分層關(guān)閉每個切口。

圖1 手術(shù)套管位置

2 結(jié)果

本組9例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間1.2 h～2.3 h，平均1.5 h。術(shù)中出血量80 mL～210 mL，平均156 mL，均未輸血。住院時間5.1～9.5天，平均7.3天。術(shù)后6小時開始飲水。術(shù)后1天下床活動，予流質(zhì)飲食。術(shù)后3天拔除腹腔引流管。患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月后的血常規(guī)及血肌酐水平無明顯變化。術(shù)后第1天繼續(xù)口服與術(shù)前相同劑量的免疫抑制劑。9例術(shù)后無腸梗阻、腸粘連及漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查均為尿路上皮癌，其中5例腎盂癌，4例輸尿管癌；4例高級別，5例低級別。隨訪5～84個月，中位隨訪時間為52個月。僅1例于第1次手術(shù)兩年后因再發(fā)移植腎對側(cè)輸尿管癌行對側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)，間隔半年后復(fù)發(fā)兩側(cè)膀胱腫瘤予經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，第1次電切術(shù)后病理“膀胱”高級別乳頭狀尿路上皮癌，第2次為“膀胱”黏膜慢性炎，該患者目前情況尚穩(wěn)定。余8例患者未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎移植術(shù)后的惡性腫瘤具有惡性度高、進展快、易侵犯上尿路等特點［4］，早期發(fā)現(xiàn)和盡早手術(shù)治療是提高腫瘤治愈率的關(guān)鍵［5-6］。以往傳統(tǒng)開放手術(shù)需要脅腹部及下腹部兩個較大切口，具有手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點［7］，且因為處理下段輸尿管時易受移植腎的解剖位置的限制而難以開展。由于擔(dān)心移植腎功能受影響或移植腎患者全身情況差無法耐受較復(fù)雜的傳統(tǒng)手術(shù)方式，移植腎同側(cè)上尿路腫瘤根治手術(shù)的最佳時機常常被延誤。因此，需要尋找一項能夠替代傳統(tǒng)開放手術(shù)、安全有效且簡便易學(xué)的手術(shù)方式，給移植腎并發(fā)上尿路腫瘤的患者帶來福音。

與普通人群的上尿路腫瘤根治術(shù)相比，移植腎同側(cè)的腎輸尿管根治性切除術(shù)難度增加。由于腎移植后的局部粘連和移植腎的占位效應(yīng)，下段輸尿管的處理較為棘手。為避免移植腎及輸尿管的干擾，減少對移植腎的損傷，各中心對移植腎并發(fā)同側(cè)上尿路腫瘤的根治術(shù)作出了不同嘗試。國內(nèi)主流為后腹腔鏡下切除腎臟及輸尿管中上段聯(lián)合電切鏡下切除輸尿管下段及部分膀胱，該方式術(shù)中需要更改1～2次體位，增加了額外步驟，延長了麻醉和手術(shù)時間［7-8］。后腹腔鏡下處理移植腎同側(cè)的輸尿管中下段時，由于移植腎周圍黏連嚴重和移植腎的遮擋效應(yīng)，導(dǎo)致分離過程困難［8］。經(jīng)電切方式處理輸尿管末端，切除時需要沖洗液灌注，會使得少量沖洗液滲入后腹腔［7］，若膀胱縫合或關(guān)閉不全，術(shù)后出現(xiàn)漏尿的可能性增大，導(dǎo)尿管及腹腔引流管的使用時間較長需1～3周［9-10］。筆者通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，改良四孔法的特殊之處有以下幾個方面：①手術(shù)體位的特殊，根據(jù)術(shù)中兩大步驟的不同需求只對手術(shù)床稍作調(diào)整，一套器械一個體位即可完成全部手術(shù)。在切除腎臟步驟時，選擇90°正側(cè)位，可較好地將結(jié)腸牽向內(nèi)側(cè)，減少腸道對腎臟切除的干擾，處理輸尿管下段時可對手術(shù)床稍作角度調(diào)整，改為70°頭低較高位，有利于更好的暴露右側(cè)盆底。②四孔設(shè)計以臍部為中心，整體不可過于向外側(cè)，否則處理輸尿管中下段時會受到移植腎的干擾。③操作孔D的位置選在與輸尿管膀胱入口處的兩點連線恰好在移植腎最內(nèi)側(cè)緣的下方，即在處理輸尿管下段過程中主操作器械位于移植腎的內(nèi)下方，可避免損傷到移植腎，又不影響處理輸尿管下段時的視野遮擋。處理移植腎附近輸尿管時，可將移植腎輕輕挑起充分暴露移植腎內(nèi)側(cè)的自體輸尿管，直視下仔細游離輸尿管周圍組織及營養(yǎng)血管，即便移植腎周圍黏連嚴重也可避免對移植腎本身及移植腎動靜脈的損傷。該方法將最為棘手、關(guān)鍵的輸尿管末端處理變得簡單易學(xué)。

完全腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放及后腹腔手術(shù)的優(yōu)勢在于：①完全經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下完成移植腎上尿路腫瘤的根治術(shù)，利用臍部觀察孔上下靈活移動，改變腎切除與輸尿管末端切除時的觀察方向，整個手術(shù)過程無需改變體位，縮短了手術(shù)時間。②腹腔鏡避免了開放手術(shù)創(chuàng)傷大的問題，具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。③經(jīng)腹腔處理輸尿管中下段，相較于后腹腔操作空間大，解剖標志清晰，保護移植腎重要血管，避免了對移植腎的干擾。④最終標本取出僅采用下腹部正中小切口，避免腰部切口切斷肌肉和神經(jīng)的弊端，有利于術(shù)后快速康復(fù)。⑤游離輸尿管至腫瘤下方時，及時使用Hem_o_lock夾閉但并不離斷，制造自體上尿路封閉系統(tǒng)路封閉系統(tǒng)，降低了尿液外滲的風(fēng)險，嚴格遵循了無瘤原則，有效阻礙了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的概率。

在實際手術(shù)過程中，筆者還發(fā)現(xiàn)改良四孔法仍存在以下缺陷：因為套管位置向內(nèi)側(cè)為主，在腎切除時鏡子位置不夠“居高臨下”，腎內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)放入暴露受限；操作孔3的位置偏高，使腎切除手術(shù)的主操作孔位置與觀察孔呈銳角，手術(shù)操作相對不夠舒展，如需縫合止血并非最佳操作位。

完全經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下完成自體移植腎上尿路腫瘤的根治術(shù)，臨床療效客觀。8例患者隨訪期間未見膀胱種植轉(zhuǎn)移或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移情況，僅1例患者出現(xiàn)對側(cè)腎盂腫瘤。目前，對于移植腎并發(fā)上尿路上皮腫瘤的患者是否應(yīng)預(yù)防性行對側(cè)上尿路切除術(shù)，尚未達成一致意見。國內(nèi)外均有研究認為，有必要預(yù)防性開展對側(cè)尿路切除［11，2］。但也有研究持不同觀點，認為腎、輸尿管全長加膀胱袖狀切除術(shù)易引起移植腎功能喪失，建議僅需對對側(cè)行密切隨訪，明確診斷后再行對側(cè)上尿路腫瘤根治［12］。筆者認為，對于術(shù)前有長期服用馬兜鈴酸類藥物的移植腎患者，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)上尿路腫瘤，可積極采取對側(cè)上尿路根治術(shù)，患者情況允許時可一期雙側(cè)手術(shù)。

綜上所述，基于改良四孔法完全腹腔鏡治療移植腎同側(cè)原上尿路腫瘤，可最大程度降低損傷移植腎的風(fēng)險，同時也可避免移植腎對手術(shù)的干擾，且操作簡單易掌握，是替代傳統(tǒng)后腹腔或開放手術(shù)的選擇，但其遠期療效還需要增加樣本量和更長的隨訪時間以獲得腫瘤學(xué)結(jié)果。