膈下逐瘀湯聯(lián)合中藥灌腸預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的療效觀察

曲淑艷 章勤

宮腔粘連（IUA）是由各種宮腔操作、感染等原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷而引起宮腔內(nèi)膜部分或全部粘連甚至閉鎖，可造成月經(jīng)量少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕及反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)粘連等病癥［1］。宮腔鏡下粘連松解術(shù)（TCRA）治療IUA的效果顯著，且可作為宮腔粘連診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)和局限性。宮腔鏡粘連分解之后的復(fù)發(fā)率可達(dá)62.5%，存在術(shù)后妊娠率低的副作用［2］。中醫(yī)藥治療宮腔粘連以發(fā)病根源為本，辨證論治以避免子宮再次粘連，提高妊娠率，已取得較好的臨床療效，亦是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月于杭州市中醫(yī)院就診的IUA患者77例，隨機(jī)分為觀察組（38例）和對(duì)照組（39例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②符合宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)月經(jīng)失調(diào)病，氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④不存在卵巢功能早衰者；⑤有生育需求者；⑥已進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連手術(shù)；⑦乳腺超聲檢查無(wú)異常；⑧知情同意參與研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮重度畸形病史；②心、肝、腎、血液系統(tǒng)功能?chē)?yán)重不全患者；③盆腔炎、合并生殖器器質(zhì)性病變患者；④惡性腫瘤及精神病者；⑤患有糖尿病、庫(kù)欣綜合征、分泌性腫瘤等其他內(nèi)分泌疾病的患者。兩組的病情輕重程度、年齡、病程時(shí)間、宮腔操作次數(shù)、宮腔粘連程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下的粘連分為Ⅰ～Ⅴ度。其中，I度是輕度粘連，表現(xiàn)為輸卵管開(kāi)口和兩側(cè)宮角開(kāi)口正常，宮腔內(nèi)存在多處纖維膜樣的粘連帶；II～I(xiàn)II度為中度粘連，II度表現(xiàn)為輸卵管開(kāi)口和兩側(cè)宮角開(kāi)口可見(jiàn)，子宮前后壁纖維粘連致密，III度表現(xiàn)為部分宮腔、一側(cè)宮角閉鎖，由纖維索狀粘連導(dǎo)致；IV～V度為重度粘連，IV度表現(xiàn)為部分宮腔、兩側(cè)宮角閉鎖，由纖維索狀粘連加重導(dǎo)致，V度表現(xiàn)為宮腔極度狹窄、變形，此時(shí)粘連帶表現(xiàn)出癱痕化特征。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥見(jiàn)月經(jīng)先后不定期、量少、色暗夾血塊、經(jīng)行少腹脹痛、經(jīng)前乳房脹痛，甚至閉經(jīng)；次癥見(jiàn)脅肋脹痛或竄痛、痛無(wú)定處、時(shí)作時(shí)止、腹部脹滿(mǎn)、納差、喜嘆息、精神抑郁或心情煩躁易怒；舌質(zhì)或有瘀點(diǎn)、瘀斑，呈現(xiàn)淡紅或淡黯特征；脈或沉澀或弦細(xì)。具備至少2項(xiàng)主癥、次癥，再結(jié)合舌脈，即可辨為月經(jīng)失調(diào)、氣滯血瘀證。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組：于宮腔鏡下粘連松解術(shù)（TCRA）術(shù)后第1天開(kāi)始口服戊酸雌二醇（商品名：補(bǔ)佳樂(lè)，批號(hào)：152a，規(guī)格：1 mg/片，廠商：拜耳醫(yī)藥保健有限公司），1片/次，2次/d，共服用21天；服藥第12天開(kāi)始加服地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，批號(hào)：347206，規(guī)格：10 mg/片，廠商：荷蘭Abbott Biologicals B.V.），1片/次，2次/d，共服10天；共同停藥至下個(gè)月經(jīng)周期。同時(shí)，于術(shù)后第1天給予膈下逐瘀湯加減中藥湯劑治療，處方：當(dāng)歸15 g、川芎10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、桃仁10 g、紅花6 g、五靈脂10 g、香附10 g、烏藥6 g、枳殼10 g、延胡索10 g、甘草10 g，腎虛者加鹿角片、龜板各10 g，早晚各服1次，經(jīng)期停藥。（2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后當(dāng)天給予院內(nèi)制劑婦外IV號(hào)（Z20050208）灌腸治療，藥液溫度約40 ℃，常規(guī)保留灌腸。指導(dǎo)患者深夜睡前排便，患者左側(cè)臥位，導(dǎo)尿管插入直腸10～15 cm，使用注射針管將藥液緩慢注入直腸，每晚1次，80～100 mL/次，經(jīng)期停止治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療前、治療3個(gè)月經(jīng)周期后兩組的月經(jīng)情況和中醫(yī)證候改善情況。（2）宮腔情況：于第2個(gè)月經(jīng)周期經(jīng)凈3～7天后進(jìn)行再次宮腔鏡檢查，如無(wú)宮內(nèi)粘連，則應(yīng)持續(xù)用藥至術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期。按照美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（ASR）的宮內(nèi)粘連診斷分級(jí)量表進(jìn)行分類(lèi)評(píng)分，1～4分為I級(jí)，輕度宮腔粘連；5～8分為II 級(jí)，中度宮腔粘連；9～12分為III級(jí)，重度宮腔粘連。（3）超聲指標(biāo)：分別于治療前、治療第3個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)第22～25天進(jìn)行陰道超聲檢查，觀察子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積及子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)。子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)：Ⅰ級(jí)，內(nèi)膜穿支血流數(shù)≤2支；Ⅱ級(jí)，內(nèi)膜穿支血流數(shù)為 3～5支；Ⅲ級(jí)，內(nèi)膜穿支血流數(shù)≥6支。

1.5 療效判定 （1）總體療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定，見(jiàn)表1?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）中醫(yī)證候療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和尼莫地平法判定，見(jiàn)表2。療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/ 治療前積分×100%。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 總體療效判定標(biāo)準(zhǔn)

表2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.2 治療前后兩組子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積比較 治療后子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積在觀察組和對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后內(nèi)膜和內(nèi)膜容積水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積比較

2.3 兩組子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表6。

表6 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.5 治療前后兩組IUA評(píng)分比較 見(jiàn)表7。

表7 治療前后兩組的IUA評(píng)分比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，宮腔粘連是導(dǎo)致月經(jīng)量少、不孕的首要原因，其具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要與宮腔操作損傷及繼發(fā)感染相關(guān)，宮腔粘連分離手術(shù)是治療IUA的常規(guī)手段，但術(shù)后宮腔再粘連的復(fù)發(fā)率高、妊娠率低，即使成功懷孕，在妊娠中晚期易發(fā)生相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥。因此，探索防止術(shù)后再次粘連的方法尤為重要。

根據(jù)宮腔粘連的臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“滑胎”“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為宮腔粘連多由不內(nèi)外因所致，即金刃損傷，頻繁宮腔操作損傷腎精，導(dǎo)致腎虧血少，外感邪氣乘虛而入，與血相搏結(jié)，凝滯成瘀，導(dǎo)致氣滯血瘀，內(nèi)阻沖任督脈及胞宮，影響新血產(chǎn)生和敗血排出，加之現(xiàn)代女性生活節(jié)奏快、壓力大，容易情志郁結(jié)，氣滯而血瘀，瘀阻絡(luò)脈，血不得下，血海不足，不能按時(shí)盈滿(mǎn)，而致月經(jīng)量少、閉經(jīng)甚至不孕，故臨床治療選用膈下逐瘀湯行氣活血、化瘀固沖、長(zhǎng)養(yǎng)內(nèi)膜，加用婦外IV號(hào)保留灌腸，達(dá)扶正祛邪、活血化瘀、清熱解毒之功。膈下逐瘀湯首見(jiàn)于《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中當(dāng)歸走而不守，為血中之氣藥，川芎走血分，為氣中血藥，兩者配伍養(yǎng)血行血、推陳出新，使瘀祛新血生而不傷陰；丹皮清熱涼血化瘀；桃仁、紅花、五靈脂活血通經(jīng)散瘀；香附、烏藥、枳殼疏肝寬中行氣；甘草調(diào)和諸藥；加用鹿角片與龜板血肉有情之品，一督一任，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，滋養(yǎng)肝腎之陰陽(yáng)，陰精氣血充盈，血海滿(mǎn)溢而厚胞?，F(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸具有促進(jìn)造血、抗凝血、止血、抗炎、抗氧化等作用［5］，香附具有輕度雌激素樣活性，可抑制子宮收縮、抗炎抗菌［6］，桃仁、紅花有利于損傷的宮腔組織重新建立血液循環(huán)，改善IUA的血流灌注，抑制纖維母細(xì)胞增生，有利于組織內(nèi)膜修復(fù)［7-8］，為膈下逐瘀湯治療子宮內(nèi)膜粘連提供了理論依據(jù)。

中藥灌腸法是經(jīng)直腸給藥，通過(guò)直腸的吸收滲透作用提高藥物的盆腔吸收利用率，直達(dá)子宮附件，改善盆腔血液循環(huán)，調(diào)節(jié)子宮及卵巢功能，減少子宮粘連的發(fā)生，修復(fù)粘連的肌化組織［9］。婦外IV號(hào)主要由當(dāng)歸、紅藤、敗醬草、三棱、莪術(shù)等清熱活血化瘀藥物組成，局部用藥具有改善子宮周?chē)难貉h(huán)、預(yù)防感染、淡化子宮粘連瘢痕、助膜長(zhǎng)養(yǎng)等作用。膈下逐瘀湯聯(lián)合中藥灌腸配合人工周期療法治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組患者的宮腔粘連評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組的臨床療效、中醫(yī)癥候評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合中藥灌腸治療可有效預(yù)防、治療IUA術(shù)后再次粘連。整體與局部辨證治療相結(jié)合，使藥物直達(dá)病所，多途徑、多層次調(diào)節(jié)機(jī)體，可有效改善IUA的相關(guān)癥狀，縮短治療周期，降低子宮粘連復(fù)發(fā)率，提高臨床療效，值得臨床廣泛使用。