空心釘與支撐鋼板治療后踝骨折的療效比較

張建永 俞海翔 邊振宇

踝關節骨折為關節內骨折，即為內、外、后踝中的全部或部分骨折，臨床比較常見［1］。踝關節骨折中約14%～44%合并后踝骨折，后踝骨折對踝關節穩定性具有較大影響。因為下脛腓聯合后韌帶的止點為后踝，對踝關節的穩定具有重要維持作用，故后踝是否完整決定踝關節的穩定性。對于累及脛骨遠端關節面超過1/4的后踝骨折［2］，臨床上主要行手術治療，但是選用何種內固定存在一定爭議。本研究選取我院收治的后踝骨折患者78例，分別對其行空心螺釘和支撐鋼板內固定治療，比較分析其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2020年12月本院收治的踝關節累及后踝骨折患者78例，根據隨機數字表法分為A組和B組，每組各39例。A組行空心螺釘內固定治療，B組行支撐鋼板內固定治療。（1）納入標準：①經影像學檢查確診為踝關節累及后踝骨折；②均為單踝骨折；③術前行三維重建CT掃描檢查，結果顯示后踝骨累及關節面>1/4；④均為新鮮閉合性骨折；⑤可耐受手術治療。（2）排除標準：①既往有踝關節骨折及病理性骨折史；②伴有心腦肝腎等實質器官嚴重疾病；③精神異常者。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書及手術同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 所有合并踝關節脫位患者均急診行手術復位，石膏托或支具外固定治療。（1）手術治療：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取踝關節后外側入路，若后踝骨折為內踝延伸型，則取后內側入路。于外踝后緣和跟腱的外緣間行長約8～10 cm切口，遠端呈弧線延至外踝尖部，按照外踝骨折線的位置向近端選擇性延長，保護神經、血管。①A組：在C臂X線機透視下對后踝進行復位克氏針臨時固定，待C臂X線機透視并確定復位滿意后，自導針由后向前置入空心螺釘進行固定，其中25例行3枚空心螺釘固定，余14例行2枚空心螺釘固定。②B組：應用解剖鋼板對后踝骨折進行固定治療，于拇長屈肌和腓骨肌之間區域將后踝顯露并直接復位，應用克氏針臨時固定，C臂X線機透視并確定復位滿意后行鋼板固定，后踝骨折合并內踝或外踝骨折者，應用腓骨遠端外側解剖鋼板固定外踝，應用空心螺釘固定內踝。（2）術后處理：術后1～2天常規應用抗生素預防感染；術后3天行非負重踝關節功能練習，包括背伸、跖屈；術后1～1.5個月行部分負重鍛煉；術后2個月行X線檢查確定后踝骨折已愈合者，可進行完全負重下地活動。

1.3 觀察指標 （1）復位情況：術后行正側位踝關節、踝穴位X線檢查及三維CT重建，觀察并評估復位情況。（2）踝關節功能：采用美國足踝外科協會（AOFAS）的踝-后足評分系統［3］，于術后半年、1年、末次隨訪時進行評估。（3）踝關節的活動度：末次隨訪時，根據關節活動度（ROM）評分標準進行評估。參考值：背屈，0°～20°；跖屈，0°～50°；外翻，0°～20°；內翻，0°～30°。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析或LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術時間及骨折復位情況比較 A組手術時間48～78 min，平均（61.33±2.49）min；B組手術時間為60～123 min，平均（95.77±5.86）min；A組的手術時間明顯短于B組，差異有統計學意義（t=5.1923，P<0.05）。患者均未出現骨折不愈合或延遲愈合，未發生骨折復位丟失。術后影像學檢查顯示，A組復位后出現移位>2.0 mm者1例，空心螺釘置入下脛腓聯合者1例；B組有2例術后伴發足跖屈攣縮表現，3例踝關節活動時感覺異常，骨折愈合后將內固定取出。

2.2 兩組術后踝關節功能恢復情況比較 見表2。

表2 兩組術后的踝-后足評分比較［分，（±s）］

表2 兩組術后的踝-后足評分比較［分，（±s）］

組別 術后半年 術后1年 末次隨訪 F值 P值A組 88.67±4.05 90.22±4.36 92.38±4.02 7.5283 <0.05 B組 87.28±5.13 89.57±5.92 91.52±5.11 9.2769 <0.05 z值 1.5726 1.2149 1.6108 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 末次隨訪時兩組的踝關節活動度比較 見表3。

表3 末次隨訪時兩組的踝關節活動度比較

3 討論

后踝骨折多伴發于內踝或外踝骨折，單發后踝骨折比較少見。當后踝骨折累及關節面超過1/4時，將破壞踝關節正常活動，故認為此時應行解剖復位治療［4］。隨著解剖基礎研究的不斷發展，有研究指出后踝骨折可極大影響下脛腓聯合的穩定性，為了提高踝關節穩定性，復位并進行內固定治療極為重要［5］。目前，應用支撐鋼板或空心螺釘進行內固定治療后踝骨折的相關研究報道仍較少。KOCHAI等［6］研究認為，應用支撐鋼板對內踝骨折進行內固定治療可以獲得更好的生物力學強度，解剖復位效果更佳。O'CONNOR等［7］研究認為，后外側入路鋼板內固定治療后踝骨折可在直視下進行骨折的解剖復位，與由前向后行空心螺釘內固定治療比較，前者優勢更加明顯。

本研究的兩組后踝骨折患者分別行空心螺釘內固定和支撐鋼板內固定治療，均獲得了較好的臨床療效。術后隨訪，患者的踝關節功能均得到滿意恢復。A組中有1例復位不良，但并無明顯踝關節失穩、骨性關節炎、疼痛等表現，可能與撬拔復位技術具有一定不足或操作不熟練、行X線透視復位情況具有誤差等相關，使復位無法達到解剖復位效果［8］；有3例空心螺釘置入下脛腓聯合處，可能是因為復位置釘時未進行多角度全方位透視觀察，提示臨床醫師需要不斷提高手術技術的操作熟練度。術后半年、術后1年及末次隨訪時，兩組患者的AOFAS踝-后足評分和踝關節活動度比較均無明顯差異（P>0.05）。而A組的手術時間明顯少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。筆者認為，空心螺釘內固定治療后踝骨折具有閉合性復位、創傷度低等優點，但復位效果不如支撐鋼板的解剖復位，并且置入空心螺釘時易將其擰入下脛腓聯合處；支撐鋼板內固定雖然可以達到解剖復位和堅強固定，但其創傷較大，術后易出現踝關節的不適感，需將內固定物二次取出，還增加了治療費用。