旋律語調療法治療卒中后失語癥的療效分析

葉青 楊婷 章麗雅 張利 葉祥明

失語是腦卒中后的常見并發癥，發生率為30.25%～42.40%［1-2］，其中15%的患者會長期伴有言語溝通障礙，導致日常生活質量下降［3］。失語癥患者語言功能的恢復原理，一是未受累功能區的重建，二為新的腦功能區加入，其中非優勢半球語言鏡像區新的功能重建是語言功能恢復的重要機制［4-5］。研究表明，語言與音樂有著共同分享的神經通路，音樂治療可以激發未受損的非優勢半球來促進優勢半球受損的語言功能［6］。旋律語調療法（MIT）是近年來應用于臨床的新型治療方式，主要是利用音樂中的語言元素，通過未受損非優勢半球的語言功能和患者殘存的跟隨旋律唱的功能來促進其語言功能的恢復。本研究主要探討MIT對腦卒中后失語癥患者情緒的影響及對言語功能的作用，從臨床療效驗證其治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至2020年12月本院康復醫學科收治的腦卒中后失語癥患者60例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。（1）納入標準：①符合腦卒中診斷標準并經影像學檢查證實，根據中國康復中心漢語標準失語癥檢查量表（CRRCAE）診斷為卒中后失語；②首次發病，單發病灶，病程<3個月；③右利手，年齡45～65歲；④生命體征穩定，發病前語言功能正常；⑤簽署知情同意書。（2）排除標準：①發病前有導致言語功能障礙的其他疾病，如聽力障礙、精神發育遲緩等；②發病前有導致認知功能障礙的其他疾病，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病性癡呆等；③有嚴重的重要臟器疾病；④既往有吸毒、酗酒史。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 （1）對照組：在專業言語治療師的幫助下接受一對一的常規言語訓練（speech training，ST）。根據CRRCAE評估結果提示的患者言語障礙類型，從聽、說、讀、寫、算等方面選取患者較差的部分進行ST，每天持續治療30 min，5次/周，連續4周。（2）觀察組：在常規言語訓練的基礎上聯合旋律語調療法。MIT操作方法：治療師在開始治療前需要了解患者的個人情況，如患者性格特點、習慣愛好、有無專業音樂學習的經歷、既往熟悉的音樂等，并經音樂學專業老師的指導為患者選取合適的音樂素材。根據患者言語障礙的嚴重程度分為單音節詞哼唱、詞句哼唱和目標詞哼唱。開始治療后，言語障礙較嚴重的患者從跟隨旋律打拍、單音節詞哼唱開始，la、na等較容易的發音詞；若患者能夠較好把握旋律與節奏，可以過渡到讓患者自行歌詞哼唱；若患者可獨立完成歌詞哼唱，請患者在治療師的領讀下復述歌詞。上述訓練均能完成后，治療師將帶領患者哼唱目標詞，直至最終能正常復述及表達［7］。該療法的訓練持續時間、頻次、次數同ST。

1.3 評估指標 分別于開始治療前、治療4周后評估患者的語言功能和情緒狀態。（1）語言功能：采用CRRCAE量表，根據發達國家的失語癥評估量表漢化而來，不僅遵循失語癥檢查的基本理論及框架，而且結合了我國的實際情況，在我國的失語癥評估檢查中運用最為廣泛，主要包括聽、說、讀、寫、算等方面。（2）情緒狀態：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD），是國內外公認的焦慮抑郁評定量表，其分值不僅能夠較好地反映焦慮抑郁狀態的嚴重程度，也能夠很好地衡量治療效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布采用獨立樣本t檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組患者的語言功能及情緒狀態比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療4周后，兩組患者的CRRCAE評分在聽理解、復述、命名、閱讀、計算及書寫方面明顯高于治療前（P<0.05），觀察組的HAMA和HAMD評分均較治療前明顯改善（P<0.05）。觀察組患者的CRRCAE評分在聽理解、復述、命名、閱讀方面治療前后差值顯著大于對照組（P<0.05），而計算、書寫兩方面治療前后的差值，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。反映患者情緒狀態的HAMA和HAMD評分治療前后的差值，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者的語言功能及情緒狀態比較

3 討論

卒中后失語是由于大腦語言中樞受到損害而引起的語言功能障礙，通常表現為對交流符號的認知和運用障礙，如言語流暢性下降、口語表達困難、理解命名困難、復述差、書寫閱讀能力下降等［8］。目前，臨床上失語癥患者語言康復訓練的主要范式為聽理解、復述、命名、閱讀、書寫、言語流暢性、計算等模塊，由言語治療師評估后根據患者個人情況選擇相應的模塊，進行基于功能障礙的“訓練-再訓練”，而非針對受損神經環路的“修復與重塑”干預。語言功能恢復與重組的機制為同側腦損傷結構的修復和對側大腦同源語言區的參與，上述腦功能區主要位于兩側的額葉和顳葉［4，6］。

音樂治療發展至今已有70余年，1973年音樂療法作為一種治療方法在國外應用于語言障礙患者的康復［9］。因涉及多學科交叉，又缺乏大規模、有效的臨床研究，音樂治療一直未得到廣泛推廣運用。既往研究表明，音樂能夠調節大腦皮層興奮性，作用于大腦邊緣及腦干網狀系統發揮作用，從而改善情緒狀態。不同的音樂作用于不同的腦區，可以發揮不同的作用。激昂愉快的音樂作用于額下回及羅蘭迪克島蓋語言相關的區域，導致廣泛的腦活動激活，從而促進神經的修復；低沉悲傷的音樂作用于中樞感覺的邊緣系統，參與調解本能和情感行為。音樂還能促進體內健康生化物質的分泌，當聲波作用于大腦時，體內神經和體液的興奮性就會增強，情緒能夠得到改善，進而提高患者語言康復訓練的主動性和依從性。近年來，神經影像學研究證實，語言和音樂在腦功能區及傳導過程中有著共享的神經通路，其中顳區與旋律語調的相關性最為密切［10］。SCHMITHORST［11］研究表明，音樂治療可以促進語言恢復，其原理是通過功能磁共振發現顳上回能區分旋律是否和諧，同時顳上回也負責語言的辨別加工處理，雙側顳中回負責對音樂的理解，同時也幫助理解語言表達的意義。KOELSCH［12］研究發現，語言產生的N200和音樂產生的N400其神經產生源一致，音樂的節奏、高低音、旋律的調整、音樂曲式的變化等活動涉及多個腦功能區，而語言的交流表達也涉及多個腦功能區，隨著任務的增加，兩者之間重合的腦區也就越多。

本研究采用MIT介入治療后，患者的焦慮抑郁指數評分較前明顯下降，提示MIT治療可改善患者的負面情緒狀態。但本組患者治療前的焦慮抑郁指數均偏低，多屬輕度焦慮、抑郁患者，所以中重度焦慮、抑郁且需要配合藥物治療的患者采用音樂療法的治療作用尚未明確。本組患者治療4周后在聽理解、復述、命名及閱讀等語言功能方面均有明顯改善，提示該治療能夠改善語言功能中言語表達的相關部分，與腦功能的重塑、患者情緒狀態的改善調動了康復治療的積極性相關。腦卒中恢復過程中，部分患者早期存在輕度焦慮抑郁或可疑焦慮抑郁的狀態，拒絕或不需要藥物輔助治療，會導致患者康復治療的依從性及主動性均有所下降。研究顯示，音樂療法有助于腦卒中后失語癥患者放松心情，積極配合治療，在機體和精神方面均能起到正向作用［13］。本研究雖未對患者進行理解能力訓練，但在患者聆聽音樂的過程中需要感受音樂的節奏和旋律并跟隨音樂節拍做哼唱和肢體動作，不僅可改善患者的情緒，還強化了言語的聽理解和表達能力。另外，MIT干預前后語言治療師額外的言語交流也能夠對患者產生積極樂觀的暗示，促進患者積極主動地參與治療，對語言功能的康復更有信心，有利于康復。

綜上，MIT有助于腦卒中后失語癥患者的情緒改善，促進患者語言功能的恢復，適合臨床應用及推廣。但本研究樣本量偏小，失語癥各亞型之間治療效果的差異未能單獨討論，后續將進一步擴大樣本量，覆蓋更多類型的失語癥患者，并結合腦功能相關檢查進一步明確其恢復的機制。