外固定架聯合內固定術治療Pilon骨折的療效分析

汪南 梁津喜 汪立強 楊成偉 樓溢桯 吳軍

隨著社會發展速度的不斷加快，生活中意外高能量創傷的發生率亦隨之升高，四肢骨折的患者也在持續增加［1］，最常見的是Pilon骨折。Pilon骨折主要由絆腳傷、車禍傷、墜落傷等高能量創傷形成的垂直方向暴力壓縮導致［2］，對機體的遠端脛骨關節面及脛骨產生影響［3］，通常合并廣泛性軟組織局部挫傷及脛腓聯合位置骨折，臨床中治療難度大、并發癥較多、病情嚴重且多變［4］。目前，主要的治療方式為保守治療和手術治療，保守治療需要患者長時間臥床，易引發相關并發癥，所以手術治療成為Pilon骨折患者的首選治療方式［5］。但傳統的內固定手術較難有效確?；减钻P節的功能康復，且與目前的微創潮流相悖，外固定架聯合內固定術的出現及應用，使得此問題得到有效解決。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年3月于本院確診治療的Pilon骨折患者94例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各47例。（1）納入標準：外傷史明確；經影像學檢查證實，具備相關骨折臨床癥狀；均為單側閉合性骨折；年齡20～60歲。（2）排除標準：嚴重傷口污染者；其他原因導致的Pilon骨折；骨質疏松性Pilon骨折；不能耐受手術治療者；伴有全身性的相關營養類疾病者。對照組，年齡平均（39.1±1.6）歲；男29例，女18例；Rüedi-AllgOwer分型，Ⅱ型25例、Ⅲ型22例；右側24例，左側23例；傷因，車禍傷21例、墜落傷26例。觀察組，年齡平均（39.3±1.4）歲；男28例，女19例；Rüedi-AllgOwer分型，Ⅱ型24例、Ⅲ型23例；右側23例，左側24例；傷因，車禍傷20例、墜落傷27例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）術前準備：患者入院后予以全身評估，確認是否存在禁忌癥，進行肝功能、腎功能及血常規等常規檢查，患處實施CT檢查，患肢適當牽引，預防加重移位，閉合性患者于傷后7～10天左右進行手術。（2）對照組：全身麻醉成功后，患肢包扎止血帶，消毒預手術位置的皮膚，鋪單；順著患肢外踝上行縱向手術切口，逐層切開皮膚、組織、骨膜，顯露骨折端，清除瘀血，維持腓骨力線后，于跟骨及脛骨中段打入克氏針；腓骨骨折端復位后，將接骨板上覆，擰入螺釘；在脛骨的前側位置取絆釘兩枚打入，在足部位置取克氏針打入，止血，沖洗切口，常規留置引流管，縫合傷口并包扎。（3）觀察組：手術準備工作同對照組，于脛骨前下段的前外側行斜向切口，逐層切開皮膚、組織、骨膜，顯露骨折端，確認脛前動脈是否存在卡壓現象，若存在卡壓現象，先將卡壓動脈小心分離，并對患肢進行牽引；之后復位骨折位置，放置接骨板，使用螺釘充分固定；透視確認復位且固定滿意后，在患肢踝關節外側行縱向手術切口，逐層切開，顯露腓骨的骨折端，使用復位鉗進行鉗夾，并對腓骨進行牽拉、復位，放置接骨板，透視確認復位且固定滿意后，止血，沖洗切口；在小腿前內側放置外固定支架，在脛骨骨折靠近支架的近端位置打入密質骨螺釘2枚，然后在跟骨及距骨頸的位置打入2枚密質骨螺釘；外固定支架安裝好后，通過延長器對關節的間隙進行調整；常規留置引流管，縫合傷口并包扎。

1.3 觀察指標 （1）預后指標：根據術后6個月的踝關節功能（Mazur）量化評分水平標準的優良率進行評估，評分越高提示患者的踝關節功能恢復更好、預后更好。評分<65分為差，靜息或行走狀態下存在明顯疼痛，相較于正常踝關節，患踝關節的活動度僅可以達到1/2，踝關節明顯腫脹且出現跛行；評分65～86分為可，靜息狀態下未出現疼痛，活動狀態下出現疼痛，相較于正常踝關節，患踝關節的活動度僅可以達到1/2，需服用相關抗炎藥，步態無異常；評分87～92分為良，踝關節存在輕微的腫脹、疼痛，相較于正常踝關節，患踝關節的活動度可以達到3/4，步態無異常；評分>92分為優，踝關節未出現腫脹或疼痛，關節能夠自如活動，步態無異常［6］。（2）并發癥發生情況：是否出現損傷關節僵硬、傷口延遲愈合、術后感染等。（3）康復指標：患者住院平均時間、骨折面愈合耗時。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Mazur量化評分優良率比較 見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者的康復情況比較 見表3。

表3 兩組患者的康復情況比較

3 討論

目前臨床上的Pilon骨折依據不同的受傷原因可分為兩種：①低能量創傷導致發生的骨折，主要是因為踝關節及脛骨遠端受到與人體軸線相垂直的暴力所致；臨床主要表現為閉合性骨折，軟組織局部腫脹，損傷程度較輕，骨折碎塊較少且移位程度不顯著等［7］；實施復位內固定術比較簡單，預后理想。②高能量創傷導致發生的骨折，主要是因為機體受到與軸向作用力相平行、在踝關節面上發生垂直作用的高能量創傷所致，如墜落傷、車禍傷等形成的垂直軸向暴力，暴力順著機體的踝關節往上傳遞，導致脛距上關節面遭受來自距骨滑車的猛烈撞擊，導致脛骨遠端移位、骨骼破裂；臨床主要表現為較嚴重的關節面粉碎，有很多的小塊骨碎片；內固定術治療的預后并不理想［8］。傳統的復位內固定手術，手術治療過程中不可避免的需要廣泛剝離患處軟組織、骨膜，容易導致患處在術后發生供血不足等系列不良反應，由于骨骼缺乏營養支持而降低康復效果［9］。此外，復位內固定手術在手術過程中頻繁牽拉組織會增加組織損傷，導致患者術后易發生并發癥。

隨著外固定技術的不斷發展，有限內固定結合外固定架手術治療Pilon骨折的優勢較為明顯［10］。本研究觀察組的Mazur量化評分優良率高于對照組（P<0.05），觀察組的并發癥少于對照組（P<0.05）。內固定術聯合外固定架治療的優點主要包括：（1）有限的內固定利于患處關節面的移位及畸形糾正，從而使得正常骨解剖關系得到有效糾正，利于骨折端的穩定及對線對位，避免過多內置物而引發傷口感染［11］。（2）相對小范圍的軟組織剝離，整復骨折位置時不需對軟組織和骨膜進行過多剝離，避免切口擴大，能夠有效保留患處血運，利于骨愈合及創面愈合［12］。（3）外固定架擁有特殊的牽開效果，進行牽開時能夠通過對肌腱軟組織進行復位以更好的骨折復位，恢復正常的關節間隙，有利于關節功能的恢復［13］。（4）有限內固定與外固定架結合，能夠進行可靠的固定，利于處理傷口，同時不會影響患者的早期功能鍛煉，還可預防關節僵直及形成靜脈血栓。外固定架主要是通過牽拉韌帶的作用來使得骨折斷端在復位后能夠繼續維持，預防發生畸形愈合。外固定架能夠使得不同的骨折斷端之間出現微動狀態，而不同骨折斷端之間的微動應力是生成骨痂的原動力，微動應力能夠對骨折斷端的纖維組織及軟骨組織產生刺激作用，使其能夠快速地轉化為骨。不過，外固定架具有神經營養障礙、骨髓炎、螺釘斷裂或松動、釘道感染等缺點，但均可通過人為干預有效預防此類情況發生。雖然外固定架的切口比較小，但操作時一定要注意無菌操作，切口適宜。整個治療過程中，患者必須在醫生的專業指導下進行早期功能鍛煉，來院拆除外固定架時忌用暴力，預防再次發生骨折。

綜上，外固定架聯合內固定手術治療Pilon骨折可顯著提高患者術后的關節功能康復情況，降低術后并發癥的發生率，縮短術后康復時間，提高臨床療效。