乳腺硬化性腺病的影像學特征及誤診分析

方珍 劉玉鳳 錢華 周長玉

乳腺硬化性腺病（sclerosing adenosis，SA）是乳腺腺病的一種亞型，在2012年WHO的乳腺腫瘤組織分類中歸類為良性上皮增生［1］，在組織病理學上SA屬于復雜性增生，由包含重復及被擠壓腺泡結(jié)構的擴張小葉組成［2］。乳腺SA的影像學表現(xiàn)與部分乳腺癌有相似之處，易造成術前誤診。本文主要探討乳腺SA的X線、動態(tài)增強磁共振成像（DCE-MRI）的影像學特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年 9月至 2020年11月本院50例乳腺SA或含SA病變患者的術前乳腺X線或DCE-MRI等影像學資料，均經(jīng)病理證實為SA，臨床及影像資料完整，排除病理證實硬化性腺病同時伴乳腺癌。其中，乳腺X線攝影39例，乳腺DCE-MRI31例，20例同時行X線攝影和DCE-MRI檢查；患者均為女性；年齡32～60歲，平均（44.26±7.48）歲；15例由體檢發(fā)現(xiàn)異常，14例臨床觸診叩及腫塊，11例患者自覺乳房有觸及腫塊，10例乳房壓痛。

1.2 檢查方法 （1）X線攝影：采用德國西門子數(shù)字乳腺X線機（SIEMENS MAMMOMAT Inspiration），行內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及軸位（CC）常規(guī)攝影。（2）MRI檢查：采用德國西門子3.0T 超導MR儀器，16通道相控陣乳腺專用線圈。常規(guī)普通平掃后行擴散加權成像（DWI）掃描，而后行多時相動態(tài)增強掃描。DWI 掃描參數(shù)：b值取0、800 mm2/s；單次激發(fā)回波序列 TR/TE，4160 ms/51 ms；層厚4 mm ；FOV 34 cm×34 cm；采集矩陣110×220。多時相動態(tài)增強MRI掃描動態(tài)增強（DCE）序列，采用脂肪抑制的軸位快速小角度激發(fā)三維動態(tài)序列T1WI，TR/TE 4.51 ms/1.61 ms；層厚1 mm；無層間距矩陣448×448；共重復掃描6個序列，第1個序列后注射造影劑，間隔60 s重復掃描1次，共5次；對比劑采用Gd-DTPA，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，劑量0.1 mmol/kg，速率2 mL/s。

1.3 圖像分析 由2名乳腺組高年資診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下閱片，采用美國放射學會（ACR）的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）［3］出具結(jié)果報告，意見不同時以經(jīng)協(xié)商一致的結(jié)果為準。在X線攝影圖像上對乳腺腺體進行分類，并記錄結(jié)構扭曲、不對稱性致密影、腫物形態(tài)、腫物邊緣、腫物密度、有無鈣化及鈣化形態(tài)、分布及皮膚病變等所見征象。在MRI圖像上觀察腫塊的大小、形狀、邊緣等形態(tài)特征，以及T1WI、T2WI、DWI等信號特征；測量表觀擴散系數(shù)（ADC），對照DWI圖像上病灶層面，在相應的ADC圖上選取ROI，測量3次取平均值，測量時避開血管和偽影，對側(cè)腺體ADC值測量同前；觀察病灶強化形態(tài)特征，腫塊樣強化或非塊樣強化；腫塊樣強化，觀察其形態(tài)、邊緣及內(nèi)部強化特征；非腫塊樣強化，包括線樣、導管樣、節(jié)段性、區(qū)域性及局灶區(qū)域性強化；動態(tài)增強 MRI，采用Syngo隨機后處理軟件，分析病灶動態(tài)增強數(shù)據(jù)，繪制時間信號強度曲線［4］，包括上升型（I型）、平臺型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）。以最終病理結(jié)果為診斷金標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.00軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的兩獨立樣本組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2或Fisher’s檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的病理資料 單純性乳腺SA14例（28.0%），余36例（72.0%）伴有1種或1種以上其它乳腺良性疾病，如導管不典型增生、導管擴張、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺纖維瘤形成、慢性炎癥及大汗腺化生等。

2.2 鉬靶X線表現(xiàn) 腺體略糾集伴鈣化10例（25.6%），其中伴簇狀微鈣化5例，伴散在點狀、多形性鈣化4例。腺體結(jié)構扭曲9例（23.1%）。稍高密度結(jié)節(jié)7例（17.9%），其中3例邊界清晰，4例邊界模糊。非對稱致密影7例（17.9%）。單純區(qū)域或彌漫分布小點狀、顆粒狀鈣化4例。2例未見異常。

2.3 磁共振表現(xiàn) 31例乳腺SA病灶的DCE-MRI表現(xiàn)特征，見表1。SA病灶與同側(cè)乳腺腺體ADC值定量分析，見表2。MRI增強顯示腫塊樣強化20例，其中橢圓形/分葉9例（42.1%），圓形 7例（36.8%），不規(guī)則形狀的4例（21.1%）；邊緣模糊9例（62.5%）；5例呈內(nèi)部不均勻強化。非腫塊樣強化11例，6例（56.2%）呈區(qū)域性強化；段樣強化、線性分布分別為3例、2例。31個病灶中27個（73.3%）病灶TIC呈Ⅰ型或Ⅱ型。

表1 31例乳腺SA病灶的DCE-MRI特征

表2 硬化性腺病病灶與對側(cè)乳腺腺體ADC值定量分析（×10-3mm2/s）

2.4 兩種影像學診斷的結(jié)果比較 見表3。

表3 兩種影像學診斷的結(jié)果比較

3 討論

硬化性乳腺病好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，盡管SA有良性的病理行為，但因與原位癌、浸潤性癌相似，所以充分了解本病及其影像學特征至關重要。乳腺X線攝影，SA多表現(xiàn)為非對稱性致密影、結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)構扭曲，出現(xiàn)鈣化時以多形性或點狀鈣化為主［2］，本組病例資料與文獻報道相符。另外，乳腺SA患者的腺體多較致密，這可能降低其在乳房X光檢查中的可見性，影響病變在X線上的檢出效能，本研究有2例X線攝影未發(fā)現(xiàn)異常。乳腺X線攝影檢出結(jié)構扭曲、不對稱性致密及異常鈣化等SA常見征象的靈敏度較高。本研究中有5例患者扭曲的腺體結(jié)構中出現(xiàn)低密度透亮影，即“黑星”改變，未見細小線狀、分支狀或蟲蝕狀等惡性鈣化影，對應的MRI圖像上病灶纖維組織成條索狀、斑片狀延遲強化，而內(nèi)部脂肪成分顯示為小的無強化區(qū)，呈“空心征”表現(xiàn)。

DWI可以通過檢測水分子運動狀態(tài)的改變描述組織彌散能力，一般采用ADC（表觀擴散系數(shù)）值進行測量。本組病例大部分SA病灶的DWI序列表現(xiàn)為輕中度擴散受限，較正常腺體略減低，可能與SA纖維化有關［5］，而乳腺癌ADC值明顯減低，故而ADC值測定具有鑒別意義［6］。本研究中有4例因彌散受限明顯而誤診為乳腺癌，經(jīng)病理證實為SA，可能是因為SA疾病階段較晚，纖維化加重，組織致密性增加，阻礙了水分子自由通過，ADC值進一步降低至接近乳腺癌。另一方面，SA動態(tài)增強掃描均顯示明顯強化，強化方式多表現(xiàn)為腫塊型和點狀強化，MRI動態(tài)成像中像素增強信號強度的動態(tài)分析可以獲得病變隨時間增強的速率，多通過TIC來描述，其中滲透性高的組織具有較好的灌注，表現(xiàn)為早期快速強化，延遲期快速消退，良性病灶多呈漸增型曲線，惡性多呈流出型［7］。動態(tài)增強MRI可反映病變的血液動力學特征，本組病例中時間信號強度曲線以上升型和平臺型為主。因此，磁共振彌散成像結(jié)合時間信號強度曲線可將大多數(shù)的乳腺硬化性腺病和乳腺癌鑒別開來。定量參數(shù)結(jié)合DWI可反映病變中血管生成和功能的差異、腫瘤細胞的密度，是一項有效、客觀、無創(chuàng)的影像檢查［8］。乳腺SA時常在DCE-MRI下表現(xiàn)出一些惡性征象，本組患者腫塊樣強化中表現(xiàn)為可疑惡性的特征包括形狀不規(guī)整、邊緣模糊及內(nèi)部不均勻強化；非腫塊樣強化病灶中誤導特征包括局灶性或段樣分布。在時間信號曲線描述中，Ⅱ、Ⅲ型曲線尤其是Ⅲ型曲線被認為具有誤導性，本組病例中有4例表現(xiàn)為流出型曲線，筆者推測SA纖維化區(qū)域存在擴張血管通道，可能會使造影劑快速流入。RIVERA-POMAR等［9］發(fā)現(xiàn)，局灶性纖維病變中有明顯擴張的小靜脈、淋巴管和毛細血管。而間質(zhì)纖維化、放射狀硬化和纖維囊性變等良性病變的乳腺MRI表現(xiàn)常常與惡性病變無法區(qū)分［10-12］，所以準確識別乳腺X線、MRI表現(xiàn)出的可疑惡性特征，有助于避免不必要的乳腺組織活檢或切除。本研究X線及MRI增強掃描兩種方法的影像診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），以期將來影像組學及人工智能方法能提供更多鑒別信息。

綜上所述，硬化性腺病屬于良性病變，準確認識此病變的X線及MRI表現(xiàn)特點，有助于提高術前診斷準確率，對于X線、MRI均顯示可疑惡性的部分SA病灶，進行重復穿刺活檢或切除活檢時應當謹慎。由于本研究為回顧性分析，病例資料來自同一個醫(yī)療中心，存在一定的選擇偏倚，樣本量也較少，還有DWI的空間分辨率及信噪比較低，不可避免會產(chǎn)生測量誤差，有待擴大樣本并結(jié)合其他影像學手段如影像組學等進一步探討研究。