腦室出血患者腦室儲液囊外引流應(yīng)用不同方法消毒的效果比較

張巧萍 林曉霞 陶浙燕 木冬妹

腦室出血是臨床最常見腦出血類型，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%，臨床常應(yīng)用腦室儲液囊植入外引流術(shù)治療腦室出血，具有有效延長腦室外引流時間、徹底引流腦室內(nèi)積血、減少腰穿次數(shù)、減少腦積水的發(fā)生等優(yōu)勢［1］，常見并發(fā)癥有顱內(nèi)感染、皮膚感染、繼發(fā)性腦室內(nèi)出血、腦脊液漏等［2］。引起顱內(nèi)、皮膚感染的細(xì)菌主要由腦室儲液囊外引流穿刺點(diǎn)周圍皮膚表面的細(xì)菌定植及感染引起［3］。因此，做好腦室儲液囊外引流穿刺點(diǎn)的皮膚消毒，提高消毒效果是預(yù)防相關(guān)感染的關(guān)鍵措施。為尋求最佳消毒方法，本研究將葡萄糖酸氯己定醇消毒液應(yīng)用于腦室出血患者腦室儲液囊外引流，并與聚維酮碘消毒法進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月在本院神經(jīng)外科接受腦室儲液囊埋植手術(shù)的住院患者92例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國腦出血診治指南（2019）［4］，經(jīng)頭顱CT檢查和臨床表現(xiàn)確診為腦室出血；幕上血腫量≥30 mL或幕下出血量≥10 mL；手術(shù)方式為出血側(cè)腦室外引流，對側(cè)腦室儲液囊埋植術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血；腦疝晚期；伴有心肺肝腎等嚴(yán)重疾病及凝血機(jī)制障礙；術(shù)前已發(fā)熱，無法排除是否存在顱內(nèi)感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（47例）與對照組（45例），兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 消毒方法 （1）對照組：以腦室儲液囊中點(diǎn)為圓心，用75%乙醇和5%聚維酮碘各消毒3次，每次消毒后自然待干［5］。（2）觀察組：以腦室儲液囊中點(diǎn)為圓心，用葡萄糖酸氯己定醇消毒2次，每次消毒后自然待干。兩組的消毒范圍均為12 cm×12 cm，完成消毒后，佩戴無菌手套持22 G蝶翼無損傷針從腦室儲液囊中點(diǎn)垂直穿刺，觀察到腦脊液回流后夾住延長管，將2 cm×2 cm的開口紗布墊于針翼下，3 M透明敷料固定，然后連接引流裝置。每4天消毒更換引流裝置。

1.3 觀察指標(biāo) （1）皮膚局部感染：腦室儲液囊周圍皮膚出現(xiàn)持續(xù)紅腫、硬結(jié)和（或）觸痛，或有膿性分泌物滲出。（2）顱內(nèi)感染：參照中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017）［6］，臨床表現(xiàn)有高熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀及腦膜刺激征；影像學(xué)檢查CT或 MR顯示腦內(nèi)彌漫性水腫、硬膜增厚強(qiáng)化或腦室系統(tǒng)擴(kuò)張；血液檢查顯示，白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或中性粒細(xì)胞比例>80%；腦脊液檢查白細(xì)胞計數(shù)>100×106/L，蛋白定量>0.45 g/L，葡萄糖定量<2.6 mmol/L。（3）腦脊液細(xì)菌學(xué)指標(biāo)：每次更換外引流裝置時，留取腦脊液做細(xì)菌學(xué)檢查。（4）消毒后皮膚細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：用無菌生理鹽水棉簽以腦室儲液囊為中心5 cm范圍皮膚擦拭采樣，將采樣棉簽頭無菌剪入裝有相應(yīng)中和劑的試管內(nèi)，送細(xì)菌室培養(yǎng)。（5）每次消毒更換腦室儲液囊外引流裝置所需要的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的局部感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率及腦脊液細(xì)菌學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者置管并發(fā)癥比較

2.2 兩組細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及消毒更換腦室儲液囊外引流裝置所需時間比較 見表3。

表3 兩組細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及消毒更換腦室儲液囊外引流裝置所需時間比較

3 討論

腦室出血具有起病急、癥狀重、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，是神經(jīng)外科常見的危急重癥之一，最常見的手術(shù)方式為側(cè)腦室外引流結(jié)合腦室儲液囊植入術(shù)。側(cè)腦室外引流通常在術(shù)后1周拔除，改為腦室儲液囊外引流。腦室儲液囊外引流通過連續(xù)引流腦脊液，進(jìn)一步清除血性或高蛋白性腦脊液，減少腦脊液中血液成分、血管活性物質(zhì)對腦血管和腦組織的刺激，減輕蛛網(wǎng)膜下腔粘連，改善腦脊液循環(huán)，降低腦積水發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率［6］。腦室儲液囊外引流的最常見并發(fā)癥為顱內(nèi)感染、皮膚感染等。腦室儲液囊因需穿刺長期外引流，增加了感染的途徑和機(jī)率。研究表明，顱內(nèi)感染與腦室儲液囊穿刺引流密切相關(guān)［7］。感染的細(xì)菌主要來自腦室儲液囊外引流穿刺點(diǎn)周圍皮膚表面的細(xì)菌定植。因此，做好腦室儲液囊周圍皮膚消毒最為關(guān)鍵。頭皮存在著不同類別的細(xì)菌，包括常駐菌和暫居菌，引起感染大部分為暫居菌，其中最常見的致病菌為革蘭氏陽性菌，如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等［8］。有研究報道，采用乙醇聯(lián)合氯已定消毒新生兒靜脈穿刺處的皮膚，其消毒效果優(yōu)于酒精和聚維酮碘消毒［9］。但有關(guān)頭部皮膚的消毒效果，國內(nèi)外鮮見報道。頭皮有頭發(fā)生長，而頭發(fā)有利于細(xì)菌繁殖，增加了消毒的難度。本研究采用葡萄糖酸氯己定醇消毒液消毒后，腦室儲液囊周圍皮膚的菌群總數(shù)較聚維酮碘消毒后明顯減少。葡萄糖酸氯己定醇與細(xì)菌細(xì)胞膜上的磷脂分子結(jié)合，引起細(xì)胞膜破裂，使細(xì)胞內(nèi)容物溢出，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。頭部皮膚出汗多，而葡萄糖酸氯已定醇的消毒效果不受汗液、有機(jī)物質(zhì)的影響［10］。殘留的消毒液保持活性時間長，消毒后的皮膚不利于細(xì)菌增殖，從而達(dá)到長效抑菌的作用。腦室儲液囊周圍皮膚細(xì)菌的減少，使穿刺后的局部皮膚感染率下降，同時皮膚細(xì)菌沿穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)感染的概率也會降低。本研究觀察組的局部感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于對照組，兩組的腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陽性率均不高，可能與術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)。對照組消毒更換時，采用75%乙醇和5%聚維酮碘各消毒3次，總共6次；觀察組用葡萄糖酸氯已定醇共消毒2次，減少了消毒次數(shù)，提高了工作效率。葡萄糖酸氯已定醇揮發(fā)快速，消毒1 min 即可達(dá)到效果，且涂擦處皮膚易干燥，有利于敷料粘貼及引流固定；而聚維酮碘皮膚消毒2 min后，才能達(dá)到消毒效果。所以，采用葡萄糖酸氯已定醇消毒還可以節(jié)省時間，提高工作效率，可以在腦室出血患者腦室儲液囊外引流消毒中推廣應(yīng)用。