營養(yǎng)康復(fù)護理聯(lián)合呼吸機膨肺干預(yù)卒中相關(guān)性肺炎的應(yīng)用分析

陳秋婉 呂秀蕓 王凌燕 傅娟 范旭莉

腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的幾率為7%～38%，SAP不僅干擾基礎(chǔ)疾病的治療，還會引起發(fā)熱、咳痰、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素［1-2］。因此，維持呼吸道通暢、做好人工氣道管理等護理工作對改善患者預(yù)后至關(guān)重要［3］。吸痰，是SAP護理的一項重要操作，由于腦卒中患者機體存在不同程度的功能障礙，采用呼吸機膨肺治療促進排痰具有良好效果［4］。另外，SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)惡化是影響疾病進展的危險因素，常規(guī)護理干預(yù)對患者營養(yǎng)恢復(fù)常缺乏足夠重視［5］。本研究旨在觀察營養(yǎng)康復(fù)護理聯(lián)合呼吸機膨肺在SAP中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年6月本院收治的卒中相關(guān)性肺炎患者80例，按照入院時間順序隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》［4］中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；氣管切開，腦卒中恢復(fù)期，生命體征平穩(wěn)無需呼吸機輔助通氣治療；年齡50～75歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：CT證實有多發(fā)性肺大泡者；未處理的氣胸；出凝血功能障礙者；胸骨骨折、肋骨骨折患者；其他患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；精神智力障礙者。觀察組，男25例，女15例，年齡51～80歲，平均（68.57±13.64）歲；腦梗死26例，腦出血14例。對照組，男27例，女13例；年齡53～80歲，平均（70.12±14.25）歲；腦梗死25例，腦出血15例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 護理方法 兩組患者均接受化痰、平喘、改善腦供血、營養(yǎng)腦神經(jīng)、對癥支持等治療。將患者等分為營養(yǎng)康復(fù)護理聯(lián)合呼吸機膨肺組（觀察組，n=40）和常規(guī)干預(yù)組（對照組，n=40）。（1）對照組：予以常規(guī)護理干預(yù)。①基礎(chǔ)護理：遵醫(yī)囑給予患者鼻飼，準(zhǔn)確掌握鼻飼管位置，鼻飼時將床頭抬高30°～45°，鼻飼后保持鼻飼時體位30 min；口腔護理，3次/d；尿道口護理，2次/d；每隔1 h～2 h翻身1次，防止壓瘡。②生活護理：保證患者床單干凈、整潔、舒適，每日床上擦浴2次，保持皮膚清潔、干燥；每日開窗通風(fēng)2次，15 min～30 min/次，保證病室溫度20 ℃～22 ℃，濕度50%～60%。③專科護理：嚴(yán)密觀察患者的病情、意識及瞳孔變化，監(jiān)測生命體征；保持患者氣道通暢，分別于餐前、餐后2 h采取振動排痰儀為患者排痰，每側(cè)肺10 min～15 min，根據(jù)患者所需要的治療強度選擇振動頻率，一般從15 CPS開始，范圍15～35 CPS，叩擊頭緊貼患者皮膚，按照從肺尖至肺門、肺底至肺門的順序緩慢移動，每個部位持續(xù)約30 s；治療結(jié)束后，立即囑患者咳嗽、排痰，若患者存在意識障礙、咳痰無力，可在治療結(jié)束后立即對患者實施負(fù)壓吸引器吸痰，采取普通吸痰管經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔吸痰；保證患者肢體功能位；遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察患者用藥后的反應(yīng)。（2）觀察組：在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上，給予營養(yǎng)康復(fù)護理聯(lián)合呼吸機膨肺排痰。①營養(yǎng)康復(fù)護理：患者入院后24 h內(nèi)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）評分，評分≥3分者立即予營養(yǎng)支持。由營養(yǎng)師、醫(yī)師選擇合理的營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)制劑，計算患者能量需求及營養(yǎng)底物供給，保證疾病急性期能量供給量20～25 kcal/（kg·d），應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后增至30～35 kcal/（kg·d），腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足部分通過腸外營養(yǎng)給予補充。密切監(jiān)測患者電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)變化，觀察記錄24 h出入量，保證患者攝入充足的水分。②呼吸機膨肺治療：10～20 min/次，2次/d，空腹時進行，治療前先行霧化吸入治療，采用個體化膨肺治療方案，根據(jù)患者實際情況調(diào)節(jié)呼吸模式［6］。SIMV模式，潮氣量500～750 mL，呼吸頻率8～12/min；CPAP模式，PEEP 12 cmH2O，呼吸頻率6～8/min，潮氣量500 mL；兩個模式下的氣道壓力均限制在40 cm H2O以下，以保護氣道防止壓力性肺損傷。期間嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸頻率及幅度、血氧飽和度及面色，是否出現(xiàn)嗆咳、氣促、發(fā)紺、心律失常等癥狀體征，當(dāng)血氧飽和度進行性下降時應(yīng)立即停止膨肺及吸痰。

1.3 觀察指標(biāo) 護理干預(yù)7天后，發(fā)熱、咳嗽及咳痰、肺部啰音等相關(guān)癥狀體征的改善情況；總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等營養(yǎng)指標(biāo)水平；血沉（ESR）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染相關(guān)指標(biāo)水平；護理服務(wù)質(zhì)量評價，干預(yù)7天后向患者家屬發(fā)放PZB的服務(wù)質(zhì)量量表（SERVQUAL）［7］，該量表涵蓋可靠性、移情性、反應(yīng)性、有形性、保證性等5個維度，每個緯度各5分，評分越高表示護理服務(wù)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀、體征改善情況比較 見表1。

表1 兩組癥狀、體征改善時間比較（d）

2.2 干預(yù)前后兩組血清TP、ALB、TRF水平比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組血清TP、ALB、TRF水平比較（g/L）

2.3 干預(yù)前后兩組的感染指標(biāo)水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESR、WBC及血清CRP水平比較

2.4 兩組護理服務(wù)質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 兩組護理服務(wù)質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的發(fā)生與卒中后吞咽障礙、意識障礙、免疫受損、咳嗽反射抑制等因素密切相關(guān)。急性腦卒中后，患者出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難等情況，直接影響進食，造成營養(yǎng)不良、機體免疫力降低；急性損傷啟動應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，產(chǎn)生高能量和高分解代謝，導(dǎo)致血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥、酸中毒等。

營養(yǎng)不良是卒中患者SAP發(fā)生的危險因素［8］，與營養(yǎng)惡化相伴隨的是肺炎、胃腸道出血、壓瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險增高，營養(yǎng)康復(fù)護理可糾正SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)，維持正常代謝，支持組織器官功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機體生理功能及修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)［9］，而常規(guī)護理干預(yù)往往會忽視營養(yǎng)狀態(tài)對SAP的影響。本研究觀察組患者予以營養(yǎng)康復(fù)護理干預(yù)后，血清TP、ALB、TRF水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，說明營養(yǎng)康復(fù)護理對提升SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)有一定幫助。李夢等［10］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合營養(yǎng)管理模式有利于重癥腦卒中患者的營養(yǎng)供給，可顯著降低低蛋白血癥、SAP等并發(fā)癥的發(fā)病率，與本研究結(jié)論基本一致。

卒中患者因意識障礙，咳嗽反應(yīng)減弱或喪失，無法有效自主排出痰液、氣道分泌物，又因臥床，導(dǎo)致痰液潴留呼吸道，同時意識障礙、吞咽障礙易使患者出現(xiàn)誤吸、胃食管反流，進而引起SAP，易出現(xiàn)多種細(xì)菌混合感染。應(yīng)盡早進行病原學(xué)診斷，查明致病菌，針對性使用敏感、有效的抗菌藥物，同時積極實施有效的吸痰、排痰治療，排出呼吸道分泌物，改善患者呼吸功能，糾正缺氧，對促進患者恢復(fù)至關(guān)重要［11］。常規(guī)排痰護理的人工扣背法受護理人員手法、體力等影響較大，導(dǎo)致患者每次接受的吸痰護理存在一定差異。由于卒中患者機體存在不同程度的功能障礙，接受機械通氣治療后，痰液粘稠且位置較深，常規(guī)吸痰管吸痰的效果一般。而呼吸機膨肺吸痰可以通過設(shè)置呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)達至適宜的通氣量和吸呼比，更具穩(wěn)定性、可控性，輔助SAP患者痰液松動與引流，促進痰液由肺泡移至小支氣管及主支氣管，以迅速無障礙呼氣促進痰液排出，對維持SAP患者呼吸道通暢，促進患者恢復(fù)有一定幫助。呼吸機膨肺治療還可改善患者異常呼吸模式，提高肺的順應(yīng)性，改善肺功能，減少痰液分泌，增加通氣及氧合，改善肺不張，促進SAP患者的康復(fù)。本研究觀察組患者的癥狀、體征改善時間短于對照組，ESR、WBC及CRP等感染指標(biāo)水平的改善情況優(yōu)于對照組，說明營養(yǎng)康復(fù)護理聯(lián)合呼吸機膨肺治療干預(yù)有助于SAP患者的癥狀、體征及感染情況恢復(fù)。觀察組的SERVQUAL評分優(yōu)于對照組，亦顯示營養(yǎng)康復(fù)護理聯(lián)合呼吸機膨肺有助于提升護理服務(wù)質(zhì)量。

綜上，營養(yǎng)康復(fù)護理聯(lián)合呼吸機膨肺吸痰治療干預(yù)SAP，有助于改善患者的癥狀體征、營養(yǎng)狀態(tài)及感染情況，提升護理服務(wù)質(zhì)量，對促進患者恢復(fù)有重要意義。