目標(biāo)導(dǎo)向早期活動在心臟大血管術(shù)后患者中的應(yīng)用

李靜,陳達(dá)裕,吳霞,徐燕,郭蘭彩

近年來，我國心血管手術(shù)量持續(xù)增加，其中，大血管手術(shù)量增長了近18%[1]。心臟大血管手術(shù)因復(fù)雜程度高、創(chuàng)傷大、患者圍手術(shù)期心功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等問題，成為影響患者康復(fù)的重要因素。術(shù)后患者受限于手術(shù)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、管道等情況，均需經(jīng)過ICU臥床治療。臥床制動不僅使患者喪失生活自理能力和活動能力，同時還延長了住院時間。研究表明，ICU患者早期活動是安全的[2-3]。但由于患者受傳統(tǒng)認(rèn)知影響以及護(hù)理人力、設(shè)備資源不足等原因，導(dǎo)致重癥患者早期康復(fù)開展并不理想[4-6]。目標(biāo)導(dǎo)向早期活動(Early Goal-Directed Mobilization，EGDM)是由治療團(tuán)隊共同制定循序漸進(jìn)、安全可行的日常活動目標(biāo)，在此目標(biāo)下，以期達(dá)到患者的最高鍛煉水平[7]。Hodgson等[8]開展的兩國、多中心研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向早期活動可提高ICU患者的活動水平和活動時間。本研究將目標(biāo)導(dǎo)向早期活動應(yīng)用于心臟大血管術(shù)后患者，探究其對患者活動能力及康復(fù)的影響，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選擇我科患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；行心臟大血管手術(shù)(涉及主動脈主干疾病，如主動脈夾層、動脈瘤等手術(shù))；患者本人或其家屬同意參加并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純介入治療的心臟大血管手術(shù)，如腔內(nèi)隔絕術(shù)；有明確的神經(jīng)肌肉病變；心肺復(fù)蘇術(shù)后、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；有不穩(wěn)定性骨折；有活動性出血或出血傾向。將2019年1～8月40例患者納入對照組，其中2例因病情危重自動出院退出研究；2019年9月至2020年4月42例患者納入干預(yù)組。兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實施心臟外科術(shù)后常規(guī)活動護(hù)理，患者清醒后開始活動，遵循循序漸進(jìn)的原則，由被動運動過渡到主動運動，指導(dǎo)患者床上進(jìn)行四肢屈曲；遵醫(yī)囑予床上腳踏車鍛煉。干預(yù)組實施目標(biāo)導(dǎo)向早期活動，具體如下。

1.2.1.1建立目標(biāo)導(dǎo)向早期活動團(tuán)隊 根據(jù)心臟康復(fù)“五大處方”[9]，心臟康復(fù)存在多層次、全面的康復(fù)需求，因此需要多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作。目標(biāo)導(dǎo)向早期活動團(tuán)隊由科主任、護(hù)士長、呼吸治療師、康復(fù)治療師各1人及醫(yī)生5人、心肺康復(fù)護(hù)士15人、護(hù)理研究人員2人組成。其中心肺康復(fù)護(hù)士小組以心肺康復(fù)專科護(hù)士(1名)為核心，小組成員均為N2層級以上護(hù)士，心臟外科ICU工作≥4年，經(jīng)過培訓(xùn)考核后加入團(tuán)隊。科主任、醫(yī)生、康復(fù)師及心肺康復(fù)專科護(hù)士組成評估團(tuán)隊，在患者入ICU 24 h內(nèi)進(jìn)行整體評估。康復(fù)治療師負(fù)責(zé)活動方案制訂，講解示范活動要領(lǐng)，協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士實施；康復(fù)治療師及護(hù)士長負(fù)責(zé)每月1次理論及技能考核，考核內(nèi)容包括活動目標(biāo)、活動注意事項、活動終止指征，不良事件應(yīng)急處理，早期活動過程中動作要領(lǐng)、活動步驟。考核通過的護(hù)士，不需康復(fù)治療師在旁指導(dǎo)，可獨立完成康復(fù)活動；考核不通過者，康復(fù)治療師加強(qiáng)指導(dǎo)，連續(xù)2次考核仍不通過，采取淘汰制，補(bǔ)充新的護(hù)理人員。呼吸治療師負(fù)責(zé)對術(shù)后患者行呼吸通氣指導(dǎo)，對機(jī)械通氣早期活動患者給予個性化的呼吸機(jī)參數(shù)及模式設(shè)置。護(hù)士長負(fù)責(zé)活動質(zhì)量及安全標(biāo)準(zhǔn)核查，確保早期活動安全有質(zhì)量進(jìn)行。研究人員負(fù)責(zé)收集整理數(shù)據(jù)。團(tuán)隊每月進(jìn)行活動內(nèi)容總結(jié)，包括不良事件發(fā)生情況討論，活動終止原因探討，下月工作開展計劃等。

1.2.1.2制訂目標(biāo)導(dǎo)向早期活動方案 根據(jù)患者的意識狀態(tài)，采用Hodgson等[8]研制的ICU活動量表(ICU Mobility Scale,IMS)確定患者活動分級。根據(jù)患者的活動分級，確定當(dāng)日需要完成的活動目標(biāo)。IMS量表經(jīng)國內(nèi)學(xué)者漢化，加權(quán)Kappa值為0.84，效標(biāo)效度為0.872，具有較好的可靠性和內(nèi)在一致性[10]。結(jié)合科室具備的康復(fù)器材，最終形成一套目標(biāo)導(dǎo)向早期活動方案，見表2。

表2 目標(biāo)導(dǎo)向早期活動方案

1.2.1.3實施目標(biāo)導(dǎo)向早期活動 在患者術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行整體評估，包括病情、生命體征、意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、功能狀態(tài)、活動能力等，識別管道滑脫、跌倒墜床高風(fēng)險患者活動中的重難點問題，形成預(yù)見性護(hù)理方案。經(jīng)評估后，對于可安全干預(yù)的患者，將其納入早期活動中；對暫不適宜開展早期活動的患者，24 h后再次進(jìn)行動態(tài)評估。IMS評分0～3級患者，活動時醫(yī)生在旁監(jiān)護(hù)，以確保患者安全。責(zé)任護(hù)士注意患者生命體征的變化，關(guān)注引流情況，妥善固定各管道。本著以患者安全為首要原則，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]，結(jié)合科室實際情況，如在活動中出現(xiàn)以下情況之一，及時終止活動：心率<50次/min或>130次/min；呼吸>35次/min，SpO2≤0.88；收縮壓<90 mmHg 或>180 mmHg；新發(fā)惡性心律失常；突發(fā)煩躁、易激惹，大汗；發(fā)生非計劃拔管或跌倒事件。

1.2.2評價方法 ①比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d肌力、生活自理能力、活動能力。由2名研究人員于每日9∶00～10∶00共同測評記錄。肌力采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)肌力評分法進(jìn)行評分，該評分法在國際上應(yīng)用廣泛。分別對患者的雙側(cè)6組肌群進(jìn)行評定，得分范圍0～60分，0分表示癱瘓，60分表示肌力正常，得分越高，肌力越好。生活自理能力采用Barthel指數(shù)評分量表評估，得分范圍0～100分，得分越高，生活自理能力越好。活動能力采用IMS量表評定，得分范圍0～10分，0分表示無自主活動，10分表示可獨自行走，得分越高，活動水平越高。②比較兩組入住ICU期間譫妄發(fā)生情況。采用ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)評估，包括意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動，注意力缺損，思維紊亂，意識清晰度的改變共4項。前2項陽性加上后2項任一項陽性，即可診斷為譫妄。③比較兩組ICU住院時間、住院總時間。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d肌力、生活自理能力及活動能力比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d肌力、生活自理能力及活動能力比較

2.2兩組譫妄發(fā)生率及住院時間比較 見表4。

表4 兩組譫妄發(fā)生率及住院時間比較

3 討論

心臟大血管術(shù)后患者為維持生理功能穩(wěn)定，多處于臥床、約束、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這種制動常伴隨著肌球蛋白減少、肌纖維萎縮等情況[15]。研究表明，ICU患者每增加臥床制動1 d，肌肉力量損失3%～11%[16]。 肌力損失使呼吸肌逐漸失去作用，延長機(jī)械通氣時間。與此同時，患者更加依賴于醫(yī)護(hù)人員的全程照護(hù)，逐漸喪失自理能力。本研究根據(jù)患者活動能力制訂個性化活動目標(biāo)，在達(dá)到一級活動目標(biāo)后，挑戰(zhàn)更高一級的活動目標(biāo)，循序漸進(jìn)，逐步達(dá)到更高的活動水平。表3顯示，干預(yù)后7 d，干預(yù)組肌力、活動能力及生活自理能力評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。姚彥蓉等[17]對80例機(jī)械通氣患者在入ICU時、入ICU 48 h后、出ICU時的肌力及生活自理能力進(jìn)行評定，表明患者在ICU入住后肌力及生活自理能力都存在著不同程度的下降，但經(jīng)早期活動干預(yù)的患者，其肌力及生活自理能力得到明顯改善，本研究結(jié)果與之一致。究其原因在于早期活動增強(qiáng)了患者的肌肉耐力，減少了肌萎縮，抑制炎癥反應(yīng)，提高了免疫力[18]。肌力的恢復(fù)，使患者的自理能力得到提升，能參與到日常生活的自我照護(hù)中，樹立了自信心，也提高了活動參與度。對術(shù)后機(jī)械通氣患者，早期活動能延緩膈肌萎縮和收縮功能障礙[19]，活動中體位改變使膈肌上抬，促進(jìn)肺復(fù)張，從而使患者及早撤除呼吸機(jī)，進(jìn)一步縮短住院時間。吳娟[20]將目標(biāo)導(dǎo)向早期活動應(yīng)用于呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)機(jī)械通氣患者，表明實施目標(biāo)導(dǎo)向的早期活動可改善機(jī)械通氣患者呼吸功能，提高患者肌力，縮短住院時間。本研究中，干預(yù)組ICU住院時間以及住院總時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明實施目標(biāo)導(dǎo)向的早期活動可縮短患者ICU停留時間及住院總時間，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[7,21-22]一致。

心臟大血管手術(shù)為心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)中體外循環(huán)時間久，主動脈阻斷時間長，術(shù)中腦組織的急性損傷導(dǎo)致術(shù)后較高的認(rèn)知功能障礙[23]，使心臟大血管術(shù)后患者成為譫妄的高發(fā)人群[24]。譫妄的發(fā)生又進(jìn)一步增加患者的住院時間[25-26]。一篇關(guān)于早期活動治療ICU患者譫妄的Mate分析顯示，早期活動可降低ICU患者譫妄發(fā)生率，縮短住院時間[27]。這可能與早期活動提高了機(jī)體代謝水平，促進(jìn)鎮(zhèn)靜藥物代謝，激活腦神經(jīng)元，改善認(rèn)知有關(guān)。本研究中，干預(yù)組較對照組譫妄發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向早期活動可促進(jìn)心臟大血管術(shù)后患者康復(fù)，縮短住院時間。但樣本量較小，未有心理治療師及營養(yǎng)師加入團(tuán)隊，有待進(jìn)一步優(yōu)化。