ICU過渡期患者家屬需求量表的構建和信效度檢驗

葉磊,葉向紅,張愛琴,屈蕊

隨著重癥醫學的發展，越來越多的患者在ICU經積極治療后好轉，需轉至普通病房繼續接受治療。自患者決定轉出ICU至轉入普通病房，即轉出前準備階段、轉出中和轉至普通病房后1～3 d，這一過程被稱為ICU過渡期[1-2]。由于轉出準備不充分、環境和醫護人員的改變和需求得不到滿足等原因，會使家屬產生焦慮，甚至造成精神困擾或創傷，這種現象被稱為家屬遷移應激(Family Relocation Stress，FRS)[3-5]。國內外研究表明，ICU過渡期家屬存在遷移應激反應[3，6-8]。應激反應不但影響照顧者自身的健康，也會導致照顧能力下降，從而影響患者康復[3，7]。研究表明，在ICU過渡期階段，護理人員需適當滿足家屬在知識、技能等方面的需求，如果家屬需求得不到滿足，會引起甚至加重焦慮和擔心[6，9-10]。目前，國內對重癥患者家屬需求的研究主要集中于患者在ICU住院期間[11-12]，對ICU過渡期家屬需求重視不足，且臨床缺乏ICU過渡期家屬需求量表，無法全面評估家屬在此階段的需求。危重癥患者家屬需求量表(Critical Care Family Need Inventory，CCFNI)[13]，適用于評估患者在ICU內家屬的需求，但隨著患者轉出ICU，家屬需求也會隨之改變。因此，本研究通過構建ICU過渡期患者家屬需求量表，以全面評估ICU過渡期患者家屬需求，預防或降低家屬遷移應激，提高其照顧能力，改善患者預后。

1 對象與方法

1.1對象 2020年9～12月，采用便利抽樣法選取南京某三甲醫院ICU轉出患者家屬進行調查。納入標準：①患者>18歲，入住ICU≥48 h；②家屬為患者的主要照顧者，年齡≥18歲；③精神正常，溝通能力良好；④愿意參與本研究。排除標準：①收取費用的照顧者，如護工人員；②在院期間非首次轉出ICU的患者。最終有效調查186人，男90人，女96人；年齡22～72(53.45±9.44)歲。與患者關系：配偶75人，父母19人，子女82人，兄弟姐妹10人。學歷：大專以上88人，高中41人，初中43人，小學以下14人。

1.2方法

1.2.1初步構建量表結構 以“壓力-支持特異性”模型[14]和社會支持理論[15]為指導框架，構建ICU過渡期家屬需求量表。“壓力-支持特異性”模型理論認為，當個體在面對壓力事件時，支持網絡能起到緩沖作用，但要最大化地利用此網絡，就必須明確個體的需求[14]。社會支持系統是一個復雜多維的系統，主要包括社會支持主體、客體和介體，且社會支持介體由客體所決定，更為直接地說，即為客體的需求所決定[15]。Cohen等[16]將社會支持分為四類：情感支持、信息支持、工具性支持、友誼支持。本研究根據ICU過渡期的特征結合社會支持的分類，構建量表維度。①信息支持需求：包括患者轉移信息、普通病房環境信息、患者健康信息、家屬照顧知識技能信息；②情感支持需求：家屬在過渡期產生不良情緒給予支持和鼓勵；③工具性支持需求：包括提供照顧手冊、改善家屬自身舒適需求所提供的物質和服務等支持。考慮到醫護人員對友誼支持的可操作性較低，且文獻回顧和質性研究階段家屬并沒有此需求，因此沒有設該維度。

1.2.2形成條目池 在中國知網、萬方數據、維普、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、PsycINFO等數據庫檢索關于ICU患者家屬對轉出感受、需求和發生遷移應激影響因素的相關研究文獻，最終納入：家屬對患者轉出感受的系統評價[4，17]、家屬在ICU過渡期的需求[10，18-19]、遷移應激系統綜述[20]、遷移應激管理證據總結[21]、ICU轉出管理的系統綜述[22]等文獻，對家屬發生遷移應激影響因素和需求進行分析整合，提取條目作為基礎，借鑒危重癥患者家屬需求量表[13]作為條目補充，初步形成24個條目的量表。

1.2.3質性訪談 采用目的抽樣方法，于2020年6～7月，選取ICU轉出患者家屬10人進行訪談。為全面探討家屬在ICU過渡期需求，對同一家屬進行2次訪談，第1次訪談時間為計劃轉出ICU前1～2 h或轉出后當天；第2次訪談時間為轉出后第3天。通過對訪談內容分析、整合和歸類，補充17個條目，如轉出前家屬希望能夠提前通知患者轉出；希望能夠了解患者目前的病情、下一步的治療方案等；轉出后，關于患者床邊照顧注意事項，如如何預防患者留置的管道堵塞等；情感支持，如希望醫護人員分享救治成功的案例鼓勵患者和家屬等。補充修改后的量表包括3個維度41個條目，分別是信息支持需求25個條目，情感支持需求7個條目，工具性支持需求9個條目。

1.2.4專家咨詢 2020年7～8月，采用現場或郵件函詢的方式，邀請專家對量表條目進行篩選。專家納入標準：①從事臨床護理、護理管理、護理教育5年以上；②本科以上學歷；③中級以上職稱；④對本研究感興趣且愿意完成2輪咨詢。專家以Likert 5級評分法評價條目的重要性，“很不重要”至“非常重要”分別對應1～5分，并對指標的熟悉程度與判斷依據進行自我評價。以條目重要性均數≥4分、變異系數≤0.3、內容效度指數≥0.78為標準篩選條目[23]。最終邀請15名專家，分別來自江蘇、安徽、浙江、云南、山東、遼寧、重慶7個省市；專家年齡32～57(47.60±7.67)歲；工作年限10～38(26.30±8.81)年；從事臨床護理、護理管理10名，高校教師5名；正高級職稱9名，副高級5名，中級1名；博士研究生導師3名，碩士研究生導師9名。本研究進行2輪專家函詢，問卷回收率均為100%，專家權威系數分別為0.825、0.860，協調系數(Kendall′sW)分別為0.370、0.458(均P<0.05)。根據專家意見，將照顧技能知識需求作為第2個維度，增加溝通交流需求作為第4維度。同時修改3個條目、刪除9個條目、增加4個條目、合并1個條目，得到量表包括5個維度35個條目。量表以5分制評分，“非常需要”“比較需要”“一般”“不太需要”“不需要”，依次計5～1分。

1.2.5預調查 2020年8月便利選取27名ICU轉出患者家屬，檢驗問卷的可讀性，并收集其對問卷的意見。結果顯示，問卷調查時間為4～8 min，部分家屬對問卷中條目，如ICU過渡期、家庭護理會議等不理解。進一步對問卷進行調整或修改，保證條目盡可能通俗易懂，對無法修改的詞語，備注解釋。

1.2.6正式調查 采用紙質和問卷星兩種形式對患者家屬進行調查，填寫時間為患者計劃轉出 ICU前1～2 h或轉出后當天晚上。對使用問卷星填寫的家屬，剔除填寫時間少于120 s的問卷。對于填寫困難者，由研究者根據家屬回答代為填寫。發放195份問卷，收回有效問卷186份，有效回收率96.4%。

1.3統計學方法

1.3.1項目分析 通過項目分析進一步對量表條目進行篩選[24]。①臨界比值法：高分組和低分組得分差異無統計學意義或臨界值<3的條目予以刪除。②Cronbach′s α系數法：刪除該條目后系數變大的條目予以刪除。③相關系數法：刪除相關系數≤0.4的條目。④因子分析法：刪除因子負荷值<0.4；在2個以上公因子上負荷均>0.4；共同度<0.2的條目。

1.3.2效度檢驗 內容效度在專家咨詢環節完成，計算各條目內容效度指數(I-CVI)和量表平均內容效度指數(S-CVI)[25]。采用探索性因子分析及因子之間、各因子與總體量表之間的相關系數以評價結構效度。

1.3.3信度檢驗 采用Cronbach′s α系數、折半信度系數和重測信度系數檢驗量表的信度。對16名患者家屬于1周后進行重測。

2 結果

2.1探索性因子分析 通過臨界比值法刪除3個條目，相關系數法刪除3個條目，Cronbach′s α系數法刪除1個條目。剩余條目進行首次探索性因子分析，KMO=0.852，Bartlett球形檢驗χ2值為2 358.592，P<0.01，適合因子分析法。采用主成分分析法及最大方差正交旋轉，提取特征值>1的公因子，刪除公因子所含條目數<3的條目，在≥2個公因子上載荷值>0.4，且差值<0.1的條目共4個；按此標準進行第2次探索性因子分析，刪除條目2個。第3次探索萃取5個因子，能解釋61.976%總變異量。碎石圖顯示，從第5個因子后，其坡度趨于平緩，符合量表最初的理論構建，完成因子分析。見表1。

表1 ICU過渡期患者家屬需求量表探索性因子分析結果(n=186)

2.2內容效度I-CVI為0.867～1.000，S-CVI為0.898。

2.3結構效度 條目與量表總分相關系數0.319～0.690；因子與因子之間的相關系數0.467～0.611；各因子和總分之間的相關系數 0.698～0.787(均P<0.01)。

2.4信度 總量表的Cronbach′s α系數為0.895，各因子的Cronbach′s α系數為0.764～0.843。總量表的折半信度為0.807，量表的重測信度系數為0.874。

3 討論

3.1ICU過渡期家屬需求量表構建的意義 患者在轉出ICU后的一段時間內，仍處于疾病恢復初期，存在病情反復的風險，面臨著一系列不同于普通病房患者的問題，需要一些特殊的護理服務和關注[6]。由于轉出導致患者重癥護理的連續性遭到破壞，安全風險增加，從而成為易損傷群體[26]。ICU過渡期在患者康復出院中起到重要作用，而家屬作為患者過渡期主要照顧者之一，在患者康復過程中也同樣起著重要作用。但由于患者仍存在較多不確定因素困擾著家屬。此外，家屬也因轉出后照顧壓力和經濟負擔會出現認知、生理及心理方面障礙，嚴重影響家屬處理問題的應對方式，進而影響患者康復療效。本研究通過文獻回顧全面分析ICU過渡期引起家屬遷移應激的原因，在此基礎上結合質性訪談和專家咨詢構建本土化的量表。包括患者轉出ICU前準備階段、轉出中、轉出后3個時間段的家屬需求，共22個條目，總分110分，分值越高代表家屬的需求越大。量表的使用一方面可以加強護士對ICU過渡期家屬需求的認知，促使醫護人員圍繞ICU過渡期家屬需求展開相關醫療行為。另一方面，將家屬需求進行量化，使家屬需求更加具體、明確，有利于醫護人員針對性提供支持，有效緩解家屬應激反應，提高其照顧能力，促進患者預后。

3.2ICU過渡期家屬需求量表編制過程嚴謹 本研究基于嚴謹的理論框架，家屬在面對壓力時，需要明確家屬需求，從而提供有效的支持網絡。且理論較為成熟，被多位學者用于評估個體需求相關研究[14，27]。在構建條目時，首先是通過大量文獻回顧，對文獻中發生家屬遷移應激影響因素和需求進行分析、整合和歸類，提取條目作為基礎，借鑒《危重癥患者家屬需求量表》[13]作為條目補充。同時，為保證專家對此領域的熟悉度，研究者以“遷移應激/ICU過渡期”為主題詞在知網、萬方、維普文獻數據庫進行搜索，以取得和發表相關主題作者聯系。專家具有較高的權威性，給予本量表極大的指導，促進量表條目的進一步完善。此外，通過項目分析等方法對條目進行再次篩選，并經專家和課題小組充分討論，保證了條目的嚴謹性和科學性。在質性訪談階段對同一家屬進行2次連續性深入訪談，動態了解家屬在過渡期的需求變化。預調查階段通過對不同年齡、學歷層次的家屬進行可讀性檢測，保證了條目語言通俗易懂，便于填寫，使量表易于家屬理解。因此，本研究編制的ICU過渡期家屬需求量表過程嚴謹，易于理解，便于填寫。

3.3ICU過渡期患者家屬需求量表具有較好的信效度 經過3輪探索性因子分析結果顯示，量表22個條目的因子載荷均≥0.5，且無多重載荷，5個公因子能解釋61.976%的總變異量。因子與因子之間的相關系數0.467～0.611；各因子和總分之間的關系0.698～0.787(均P<0.01)。以上結果顯示，本量表具有較好的結構效度。各條目的內容效度指數為0.867～1.000，量表平均內容效度指數為0.898，說明內容效度較好。總量表的Cronbach′s α系數為0.895，各因子Cronbach′s α系數為0.764～0.843，表明量表具有良好的內部一致性，結果具有可靠性。總量表的折半信度系數為0.807，表明條目之間的同質性和內在相關性較好。量表的重測信度為0.874，該量表具有較好的穩定性。

4 小結

ICU過渡期家屬需求量表包含5個維度22個條目，具有良好的信效度和實用性，可為評估家屬在ICU過渡階段需求提供依據。但本研究在訪談及量表調查階段，家屬主要集中在神經外科、心胸外科和普通外科等偏向于外科重癥患者，納入內科重癥患者家屬較少，可能會影響研究結果。其次，本研究僅選取1所三甲醫院的186名轉出患者家屬，覆蓋面不足，代表性欠缺，未來可對量表進行大樣本測量。第三，重測信度時間間隔1周，家屬需求可能因患者病情恢復有一定的變化，影響結果的穩定性。因此，量表還需要進一步在臨床中驗證。