改良OTD聯合微格教學法在神經外科本科實習護生帶教中的應用

吳勝梅，望家琴，席祖洋，苗青，田玉鳳

護生是護理梯隊的后生力量，醫院實習是護生的必經過程。研究顯示，護生評判性思維能力不足[1]。因此，培養護生的評判性思維能力亟需引起護理教育者的重視。目前，國內護理實踐教學方法主要包括思維導圖、微課、PBL、情景模擬等[2-4]，護生評判性思維能力的培養及運用未得到充分重視與展現，自我體驗和多元評價研究甚少[5]。OTD教學法是以臨床觀察(Observation)、理論學習(Teaching)、病例討論(Discussion)為中心的循序漸進式教學方法。改良OTD教學法是護生先接觸患者，以了解專科疾病，隨后帶著問題進入課堂學習，再加自學指導環節，以拓展學生的學習視野，對理論知識盤點歸納并融會貫通，系統化掌握理論知識，通過臨床病例討論方式學會用理論知識解決臨床實際問題[6]。微格教學法是將非常復雜的操作教程分成多個可觀察、能控制、易操作的單項教學技能，利用錄音設備、錄像、電教技術進行錄音和錄像，以反饋各項教學技能的教學方法[7]。我們在神經外科帶教中采用改良OTD聯合微格教學法，旨在培養和提高護生在實踐中運用評判性思維的能力。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年12月在我院神經外科實習的200名護理本科生為對象，均為全日制四年制護理本科生，在我科實習時間為4周。每批次15～18人，分為3個小組，每組5～6人。2018年7～12月實習的100名護理本科生為對照組，2019年7～12月實習的100名護理本科生為研究組。對照組男22名，女78名；年齡21～24(21.10±0.98)歲。研究組男26名，女74名；年齡20～24(20.97±0.52)歲。兩組護生性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=0.439，t=1.172;P=0.508,0.243)。

1.2教學方法

1.2.1教學內容 理論學習內容包括垂體瘤、顱腦損傷、腦卒中、蛛網膜下腔出血4種疾病，每種疾病學習定義、病理、分類、臨床表現、治療方法、護理六大方面，以護理為重點。護理操作技能4項，即口腔護理、測量生命體征、吸痰護理、鼻飼護理。每項技能操作學習操作目的、操作步驟和注意事項。

1.2.2教學師資 建立臨床教師遴選標準，構建臨床教師團隊，搭建教學資源共享平臺。基本條件：護齡≥5年；中級以上職稱；各項護理操作技能嫻熟；專科業務能力強；有較強的教學管理、組織、協調能力；擔任臨床護理帶教≥2年。科護士長通過組織演講、教學查房、護理技能競賽等形式量化考核篩選帶教教師，組織培訓教學方法，遴選20名教師，構建臨床帶教團隊。

1.2.3教學方法

兩組教學內容及帶教老師相同。對照組實施傳統教學法。入科后由總帶教老師介紹制度及環境，每周安排1項理論和1項操作學習，每周一進行集體理論授課和標準操作示范與操作練習，其他實習時間為“一對一”帶教。研究組采用改良OTD聯合微格教學法，具體如下。

1.2.3.1教學前準備 教師團隊準備教學資料，如收集經典病例用于護理查房討論，制作并拍攝反面操作視頻和標準操作視頻用于護理技能教學，制定護生PPT匯報的質量評價標準，搭建教學資源共享網絡平臺。

1.2.3.2理論學習 采用改良OTD教學法。①臨床觀察：第1天，收集病例資料，護生用自己所學知識去完成神經外科疾病患者的護理評估。如觀察顱腦損傷患者臨床表現(腦外傷、意識喪失、瞳孔不等大、頭痛、惡心、嘔吐、尿失禁等常見癥狀)。②護理查房：第2天，組織師生一體化護理查房(60 min)，通過臨床真實情景引導護生積極思考并提出患者所存在的護理問題(昏迷患者現存護理問題如呼吸道清理無效、營養失調、有皮膚完整性受損的風險等)。③自學指導：第3天，護生針對護理查房中某一個護理問題進行全面、系統、深入的學習和專題探究，通過查閱相關文獻尋找解決護理問題的有關措施，最終將學習內容制成PPT。內容包括疾病基礎知識(疾病定義與分型、病理生理、臨床表現、治療原則與方法、護理診斷、護理措施)、反思與文獻查詢(分析與總結、提出問題與建議、參考文獻)2個部分。④病例討論：第5天，護生先PPT匯報，教師團隊根據護生匯報情況進行點評、指正、提問、評價，給予理論考核評分。指導護生針對討論環節中所存在的問題進行進一步學習與探討。

1.2.3.3操作技能學習 采用微格教學法。①自學操作：第1天，護生自學護理基礎，自由組合進行護理操作演練，利用手機相互錄制操作視頻，并上傳至實習護生組建的QQ群。②觀看反面視頻：第2天，組織護生觀看反面視頻教材與自錄視頻，找出視頻中存在的問題。③對標校正：第3天，組織護生再觀看標準操作視頻，指導護生進行自我糾錯、原因分析并改進。④訓練考核：護生針對操作中存在問題進行強化操作訓練，每周結束進行護理操作考核。

1.3評價方法 ①理論與操作技能考核成績：每周帶教老師對護生進行理論知識考核，取4次考核平均分為理論出科成績。護理操作考核根據《基礎護理學》標準進行操作考試，4項操作，每項操作滿分為100分。②評判性思維能力：采用彭美慈等[8]修訂的批判性思維能力測量表評價。該量表包括開放思想、尋找真相、系統化能力、分析能力、求知欲、評判性思維的自信心、認知成熟度7個維度共70個條目。采用6分制評分，總分70～420分。總分≤210分表示傾于負性，211～279分為中性，≥280分為正性，≥350分則評判性思維能力強。護生入科和出科時，研究者通過問卷星發送鏈接到護生QQ群，注明問卷填寫注意事項。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組護生理論與操作技能考核成績比較 見表1。

表1 兩組護生理論與操作技能考核成績比較 分，

2.2實習前后兩組護生評判性思維能力評分比較 見表2。

表2 兩組護生實習前后評判性思維能力比較 分，

3 討論

3.1改良OTD聯合微格教學法能提升護生理論知識與實踐操作技能 本研究結果顯示，研究組護生理論知識水平和護理操作技能得分顯著高于對照組(均P<0.01)。傳統教學法多采用灌輸式、填鴨式等機械式記憶學習法，忽略護生自主學習與主動思考能力的培養[9]。改良OTD教學法引導護生評估神經外科疾病患者病情，是對自身已掌握理論知識的運用與鞏固，同時可激發護生對知識疑點和新知識的學習欲望和探索，通過溫習教材、教師提供查詢資料途徑尋找答案，在制作PPT的過程中將零散的知識點進行歸納總結、融會貫通，達到梳理和構建理論知識框架體系的目的。護生匯報PPT時又將理論知識再次鞏固，使其能系統牢固地掌握理論知識，有效提高理論知識水平。微格教學法是將較為復雜的護理操作分解成多個簡單、單項操作，護生可利用視頻反復觀看的優勢，觀看反面操作視頻及自己的操作視頻，可發現其中存在的問題，避免再犯，然后對照標準視頻操作進行自我練習與自我糾錯，使護理操作更加規范和嫻熟，有效提高了護理操作技能。

3.2改良OTD聯合微格教學法能培養和提高護生的評判性思維能力 本研究結果顯示，實習前兩組護生的評判性思維能力均顯現為中性。這表明護生評判性思維能力亟待提高。實習結束后研究組護生評判性思維能力呈現為正性，且顯著高于對照組(P<0.01)，提示改良OTD聯合微格教學法能有效提高護生的評判性思維能力。教育素養的核心之一是培養學生的評判性思維能力[10]，評判性思維是引領護理人員辨別、判斷、科學解決問題的思維根基[11]，培養護生評判性思維能力對未來護理發展前景具有決定性作用。本研究將評判性思維貫穿于改良OTD聯合微格教學法中的每一個環節。①臨床觀察:護生在理論知識指導下，結合患者的表情、主訴、既往情況、精神狀態、生活行為方式等信息，綜合分析評估患者的基本病情，提升護生觀察力、知識掌握與轉化運用能力，評估能力和分析問題的能力。②教學查房:教師鼓勵護生分享實踐中所發現的問題并逐步引導護生更深層次反思理論，將理論更好地融合并應用于實踐。在反思實踐過程中，啟發護生進行深度的自我剖析，以更加深刻地認識臨床問題。通過建立共同分享的學習模式，拓寬知識層面、開闊思維方式，更高效地提升護生評判性思維能力。③自學指導:在信息超載時代背景下，為避免護生在收集資料的過程出現盲從現象，關鍵在于培養其評判性閱讀與思維能力[12]。查閱資料時護生需具備一定的辨別真偽、分析判斷、合理取舍和獨立思考的能力，以從海量知識中篩選出最可靠的信息。④病例討論環節：PPT匯報是將學習的主動權交給護生，護生對獲取的所有資料進行分析、判斷、歸納、綜合、總結和邏輯關系的梳理。通過組織師生、護生開展合作、共同討論病例專題研究和探討式的教學活動，使護生學會從不同角度、多個維度思考問題，不僅有利于發散思維，而且能更加全面、透徹地了解專題內容。教師啟發式提問，使每位護生都有機會反思學習成果和表明自己的觀點，針對提問環節中他人所提出的觀點持以懷疑或不確定的態度，思維之間碰撞所引發的新問題，教師鼓勵護生進一步思考與探索[13]。護生自學與教師輔導相銜接的學習模式，不只是增長了護生評判性思維的自信心，使其更信賴于自我的實際判斷，也激發了護生評判性意識、鼓舞了勇于探索真理的精神。改良微格教學法通過護生與教師共同觀看并評價自錄操作視頻和反面操作視頻，鼓勵護生進行質疑、主動判斷、學習并反思護理實踐、修正或者重建概念。采取自我、他人、教師多元評價的方式，不但可以開放思想，并且護生能更加關注自身是否存在認知上的偏見或誤區，從而運用循證方法尋找有理有據的信息來證實自己與他人觀念的真偽[14]，使求知欲、尋找真相能力明顯提升，提升評判性思維能力。

綜上所述，改良OTD聯合微格教學法能很好地將理論與實踐串聯起來，可提高護生的理論知識、操作技能及評判性思維能力。本研究樣本僅限于神經外科實習的護理本科生，后期將進一步擴大研究范圍。