2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據總結

曹亞男，朱燕妮，鐘賽瓊，王娜娜，鐘麗玲，陸燕英，董蘭菊，翟燕珍

據國際糖尿病聯合會報告，世界范圍內糖尿病患者數呈現逐年增加趨勢，2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億例)，預計到2045年將上升到10.9%(7億例)，其中2型糖尿病約占90%，是世界公認的重大公共衛生問題[1-2]。因此，對糖尿病患者早發現、早治療，盡早控制血糖水平，延緩并發癥的發生十分必要。研究顯示，通過飲食和生活方式干預可有效控制2型糖尿病患者的血糖水平[3]。美國糖尿病協會也認為營養治療在糖尿病治療中起著基礎性作用[4-5]，盡管國內外已有多項研究表明飲食管理對血糖控制的有效性[6-9]，但目前我國在對2型糖尿病患者的臨床護理工作中，尚缺乏統一、標準、專門的指導方案，臨床護理人員對2型糖尿病患者的飲食干預大多來自實踐經驗。本研究采取循證方法，借助國內外的證據指南與數據資源，總結2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據，為患者和醫護人員提供科學、可行、實用的飲食管理方法。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照證據資源的“6S”模型，依次檢索UpToDate、BMJ最佳臨床實踐(BMJ Best Practice)、美國國立指南數據庫(NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭校際間指南網(SIGN)、醫脈通、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Database、加拿大安大略護理學會網站(RNAO)、荷蘭醫學文摘數據庫(EMbase)、PubMed、美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中關于2型糖尿病患者飲食管理的臨床決策、指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價及專家共識。英文檢索詞為type 2 diabetes，type 2 diabetes mellitus，T2D，T2DM，2DM；diet，dietary advice，dietary interventions，nutrition，nutrition therapy等。中文檢索詞為2型糖尿病，飲食、飲食管理、飲食干預、營養、營養治療。檢索時限為建庫至2020年9月30日。

1.2文獻納入、排除標準 納入標準：研究對象為確診的2型糖尿病患者；研究內容包括飲食管理方面的證據；研究類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、最佳實踐信息冊、推薦實踐及專家共識等；發表語言僅限于中英文。排除標準：信息不全的研究或摘要形式的證據；文獻質量評價不通過的研究。

1.3文獻質量評價標準 指南的質量評價標準使用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(AGREE Ⅱ)[10]進行評價。系統評價根據多重系統評價評估(AMSTAR)工具[11]進行評價。臨床決策的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。隨機對照試驗、專家共識等采用JBI循證實踐中心相對應的標準[12]進行評價。

1.4文獻質量評價 納入的文獻質量評價由2～4名具有循證醫學背景的研究人員獨立完成，如意見無法達成一致，由本院循證護理小組進行裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究遵循的納入原則為：循證證據優先，高質量證據優先，最新發表文獻優先。

1.5證據描述及匯總 由營養科主任醫師1名、內分泌科主任醫師及主治醫師各1名、糖尿病專科護士2名，采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)，對納入的證據進行級別劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為level 1～5，研究設計越嚴謹，證據等級越高(level 1為最高級別，level 5為最低級別)，并根據證據的可行性、適宜性、有效性、臨床意義確定證據的推薦級別，即A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)[13]。

2 結果

2.1納入文獻的一般資料 本研究共納入16篇文獻，其中臨床實踐指南6篇[14-19]，系統評價6篇[20-25]，專家共識3篇[26-28]、臨床決策1篇[29]。

2.2納入文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價 本研究共納入6篇指南[14-19]，由4名指南評價員獨立評價，各領域標準化百分比分別為：范圍和目的91.67%～94.44%，參與人員72.22%～100%，制定嚴謹性61.46%～98.96%，表達清晰性93.06%～100%，指南適用性78.13%～94.79%，編輯獨立性47.92%～100%。其中中國營養學會糖尿病營養工作組[19]發表的指南在編輯獨立性領域標準化百分比低于60%，為B級推薦，其余5篇指南均為A級推薦。

2.2.2系統評價的質量評價 本研究共納入6篇系統評價[20-25]，除第3條“是否實施廣泛全面的文獻檢索”有3篇文獻[21，23，25]為“否”外，第10條“是否評估了發表偏倚的可能性”1篇文獻[23]為“否”外，其余均為“是”。研究設計均較合理，整體質量較高，準予納入。

2.2.3專家共識的質量評價 本研究共納入3篇專家共識[26-28]，其中1篇[27]來源于UpToDate數據庫中臨床決策[29]對應的原始文獻，另外2篇[26,28]分別來源于BMJ Best Practice和醫脈通，該3篇專家共識的所有條目評價結果均為“是”。

2.2.4隨機對照試驗的質量評價結果 本研究共追溯3篇隨機對照試驗[30-32]，均來源于臨床決策[29]對應的原始文獻。其中，Yip等[30]、Nuttall等[31]的研究所有條目的評價結果均為“是”。Esposito等[32]研究除條目4“是否對研究對象實施了盲法”和條目5“是否對干預者實施了盲法”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.3最佳證據總結及分析 通過對2型糖尿病患者飲食管理的相關證據進行匯總，分別從飲食管理的目標、評估、體質量管理、營養素、飲食結構、進食時間及順序、運動管理、健康教育8個方面進行證據綜合，形成33條最佳證據，見表1。

表1 2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據總結

3 討論

3.1飲食管理目標 第1條證據指出2型糖尿病患者飲食管理的“ABC”控制指標。糖化血紅蛋白是診斷糖尿病的金標準，也是血糖控制的良好監測指標，而大多數糖尿病患者都患有高血壓，且許多患者的膽固醇水平也有異常，發生心肌梗死、腦卒中的風險是非糖尿病患者的2～3倍[16]，所以飲食管理的目標是改善糖化血紅蛋白、血壓和膽固醇水平。通過平衡患者的食物攝入與運動量，盡可能將血糖水平維持在接近正常，達到最佳的血壓和血脂水平，預防并發癥，各指標的相對重要性因每例患者的特點而異。

3.2飲食評估 第2條證據指出在對2型糖尿病患者進行飲食管理前首先要進行體質量和能量評估，計算BMI值，明確當前體質量與健康體質量之間的關系，然后根據患者的年齡、性別、身高、體質量和日常活動量來估算維持健康體質量所需要的基線能量攝入，如大多數女性、久坐少動的男性以及年齡超過55歲的成人，每日所需能量約為9.30 kJ/kg[29]，如果患者的體質量數年來都接近健康體質量，代表其當前的能量攝入基本適宜。

3.3體質量管理 第3～8條證據描述了從飲食方面如何對2型糖尿病患者進行體質量管理。對于超重和肥胖的患者，飲食管理的重點是要控制能量攝入并選擇健康食物，根據患者的自身特點選擇減輕體質量方式，以改善2型糖尿病的兩種代謝異常，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損，從而改善糖尿病控制的“ABC”指標。需要注意的是不一定非要達到理想體質量才能改善患者的健康狀況，特別是當患者規律鍛煉時。對于超重個體，維持體質量減輕狀態就可以持續改善血糖、血脂異常和高血壓[33-34]。

續表1 2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據總結

3.4營養素推薦 第9～19條證據主要描述了2型糖尿病患者如何攝入三大營養素。加拿大糖尿病預防和管理臨床實踐指南認為宏觀營養素的分布在推薦范圍內是靈活的，取決于患者的治療目標和飲食偏好[14]。碳水化合物攝入量是所有2型糖尿病患者都必須考慮的營養問題，保持每日碳水化合物攝入量的一致性，可有效避免血糖不穩定和低血糖，尤其是對使用降糖藥物或胰島素治療的患者，在控制碳水化合物攝入量的基礎上，鼓勵選擇低血糖指數的碳水化合物來源。蛋白質攝入量應根據患者的個體情況而定，不應低于0.8 g/(kg·d)，尤其對已經限制了飽和脂肪酸和碳水化合物的患者，一定要保持適當的蛋白質攝入量，同時選擇優質蛋白。另外，有研究指出，通過飲食管理合理降低高脂食物攝入，增加蔬菜、水果、谷物攝入，可改善糖化血紅蛋白水平，預防糖尿病相關并發癥[35]。

3.5飲食結構 第20～24條證據描述了2型糖尿病患者可以選擇的不同飲食模式，包括地中海飲食、低碳水化合物飲食、低血糖生成指數飲食、素食飲食、生酮飲食，沒有哪種飲食結構適合所有的2型糖尿病患者，具體要根據患者的治療目標、飲食習慣來選擇，以提高患者飲食管理的依從性。

3.6進食時間及順序 第25～27條證據描述了2型糖尿病患者的進食時間及順序，保持規律的進餐時間以及間隔，有利于保持血糖水平的穩定性。進餐時調整進餐順序對餐后血糖水平也有影響，孫淵[36]以糖尿病患者的日常飲食作為試驗餐，采取10 min作為間隔時間，調整進餐順序，同時鼓勵受試者在進餐時細嚼慢咽，結果顯示，碳水化合物在混合食物中越早進食，血糖及糖化血紅蛋白水平越高。

3.7飲食的運動管理 第28條證據描述了2型糖尿病患者運動管理的相關證據，除飲食療法外，運動管理在患者的綜合管理中也占有重要地位，有氧運動是控制和改善2型糖尿病患者血糖水平的最佳運動治療方式[37]。陳影等[38]也認為有氧運動是改善2型糖尿病患者低密度脂蛋白水平的最佳運動方式。

3.8健康教育 第29～33條證據從健康教育層面描述，疾病相關健康教育在臨床護理工作中具有十分重要的作用，同時健康教育也是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，是公認的糖尿病治療成敗的關鍵舉措[39]。本文從健康教育的頻次、形式、內容等方面總結了2型糖尿病飲食管理的相關證據，有效地實施健康教育，可提高患者知信行水平，防止或延緩糖尿病并發癥的發生、發展，提高患者生活質量。

4 小結

本研究總結了目前關于2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據，為護士更好地進行飲食管理提供了循證依據，在工作中應用證據要結合臨床經驗及患者的個人飲食習慣等進行有針對性的選擇。另外，本研究納入的外文文獻較多，飲食習慣和結構存在地域和文化差異，建議國內臨床實踐者在制訂飲食方案時，全面評估患者的飲食情況，合理選擇適宜證據。